Durante la deglutizione vedremo anche che specialmente nei bebè prematuri si produce un'apnea fisiologica, si ha una pausa nella respirazione che avviene come meccanismo normale per proteggere la via aerea tutti facciamo questa apnea quando stiamo deglutendo Tuttavia quest'apnea crea una diminuzione del volume di corrente* sarebbe a dire che l'aria che entra ed esce dal polmone in ogni ciclo Questo si definisce volume di corrente Si avrà quindi una riduzione di volume al minuto e si avrà anche una diminuzione del tempo respiratorio In un bebè di termine questo cambio di ventilazione non è problematico mentre per i bebè prematuri o con un sistema immaturo o con qualcosa di neurologico le riserve energetiche sono limitate e quindi questo episodio può avere un impatto molto più significativo ed alla fine può compromettere l'intercambio gassoso e aumentare lo sforzo respiratorio Ed è per questo che dobbiamo fare molta attenzione a come si struttura lo schema di questa alimentazione o coordinazione in un bebè sopra o sotto le 35 settimane QUesto schema che vi mostro riassume un poco il modello di coordinazione tra la respirazione, la deglutizione e l'espirazione e come varia sulla base dell'età gestazionale Per esempio i lattanti che sono maggiori di 35 sett. presenteranno modelli molto più organizzati come l'inspirazione, deglutizione e aspirazione, che corrisponde a quello che si vede nel primo riquadro oppure può presentare un'espirazione-deglutizione-inspirazione Questi vengono considerati modelli più sicuri ed efficienti Mentre nei lattanti minori alle 35 settimane osserviamo modelli che sono molto più immaturi come ad esempio una espirazione-deglitizione-ispirazione oppure una pausa-deglutizione-pausa oppure un'inspirazione-deglutizione-inspirazione Questo si associa a rischi maggiori, maggiore disorganizzazione ad eventi avversi come brachicardia, desaturazione Inoltre dobbiamo tenere come presente la frequenza respiratoria basale Nei bebè ciò influisce anche su questa coordinazione Ad una maggiore frequenza, minore sarà il margine per compensare queste apnee cosa che infine genererà un sovraccarico fisiologico importante e pensando nuovamente all'anello concentrico della teoria sinettiva immaginate come ciò può star incidendo sul primo modello che è quello fisiologico Ora andremo anche a * su questo punto perché è fondamentale comprendere cioè come la fisiologia respiratoria dei neonati prematuri influisce direttamente sulla sicurezza* In un bebè sano la frequenza respiratoria si trova tra le 40 e le 60 respirazioni al minuto la frequenza cardiaca sta tra 120 e 160 e durante l'alimentazione si produce una pausa respiratoria fisiologica per permettere la deglutizione e si definisce apnea di deglutizione, presente in tutti e questo è solito durare tra i 350 e750 ms Ma cosa succede coi bebè prematuri? Questa pausa diventa critica perché se la loro frequenza respiratoria è già elevata il sistema è come se non avesse abbastanza tempo per poter recuperare questo ciclo respiratorio e se a questo sommiamo l'immaturità neurologica, il volume di corrente basso ed una ventilazione che si trova limitata e *minuto ci sono pertanto molti più rischi di disorganizzazione E qual è il risultato di questo? Abbiamo eventi negativi come l'apnea e vi ho detto la brachicardia, la saturazione Avverrà quindi che un'alimentazione che dovrebbe essere sicura e fisiologica diventa in uno sforzo, essendo che il sistema è immaturo e non riesce a sostenerlo adeguatamente e qui c'è l'importanza di sapere che quando svolgiamo la valutazione a volte non possiamo valutare il processo di alimentazione in quel momento perché sarebbe rischioso Quindi dobbiamo sapere determinare quando si può valutare il processo di alimentazione e quando posso valutare solo la suzione non nutritiva, il globale, la posizione ed i modelli dei movimenti a livello oromotorio Quando parliamo di alimentazione non possiamo dimenticare* che abbiamo parlato di respirazione ma non possiamo smettere di considerare lo stato di maturità del sistema gastrointestinale C'è molto testo qui perché voglio che nulla passi in secondo piano perché il tema gastrointestinale è un aspetto molto importante Quindi è importante che abbiate questo materiale come* Quindi sappiamo che la nascita prematura interrompe briscamente la dipendenza nutrizionale con la placenta ed il liquido amniotico Quindi la risposta a ciò è che abbiamo un intestino funzionalmente immaturo che si esprime su molti livelli: avremo motilità, assorbimento, secrezione e capacità immunitarie non sviluppate ricordiamo la motilità gastrica, l'assorbimento di nutrienti la secrezione che ha anche a che vedere con la mucosa e la capacità immunologica... tutte non sono sviluppate del tutto Quindi l'alimentazione enterale sarà necessaria per la crescita e la stimolazione intestinale Creerà anche una domanda di attivazione precoce di funzioni immunologiche, endocrina, esocrina essendo che questo neonato le sviluppa quando è di termine in modo progressivo ma in questo caso non abbiamo la progressione perché è un bebè nato prima del tempo Ora cosa succede a livello motorio? Lo svuotamento gastrico è molto più lento e disorganizzato ed è importante, perché ci fa comprendere i tempi tra un'alimentazione e l'altra o cosa succede con la posizione dopo l'alimentazione, cosa succede con il reflusso I complessi mioelettrici migratori, che sono incaricati ad organizzare la motilità non maturano prima della settimana 33 e 34, poniamo attenzione a questi fattori ossia, i complessi mioelettrici non maturano prima della 34° settimana di gestazione sarebbe a dire che prima di questo l'attività è irregolare e ciò contribuisce ad un'intolleranza alimentare ed ad un rischio di *necrotici cosa che si vede tantissimo all'interno dell'unità nei prematuri Oltre a questo i bebè prematuri hanno una pressione di sfintere esofagico inferiore di apnea di 4 cm per H2O rispetto ai 28 cm per H2O presenti nel neonato di termine Notate che differenza tra 4 e 20 cm, cosa che aumenta tantissimo il rischio di reflusso gastroesofagico Partendo dal fatto che essendo prematuro soffre di reflusso se gli si da del latte che non è quello materno ma è una formula, ciò aumenta il rischio E a questo si somma il transito gastroanale che può tardare tra le 8 e le 96 ore e che i recettori di indispensabili per la peristasi non sono presenti fino alla settimana 32 quindi vediamo come, in un bebè che nasce tra la 28a e la 31a tutto questo va cambiando Tutto questo ci fa comprendere perché questo sistema richiede uno sguardo funzionale graduale specialmente per l'intervento che svolgiamo noi professionisti dedicati all'alimentazione quali nutrizionisti, logopedisti Quando cominciare, quanto volume dare e come si va a dare volume quando si va ad aumentare il volume, quando si cambia la via dell'alimentazione Quando parliamo dell'alimentazione nei neonati prematuri non possiamo nemmeno dimenticarci del ruolo fondamentale svolto dal latte umano Oggi sappiamo con certezza che il latte materno non solo nutre ma offre anche una protezione immunologica unica e si è posizionato come un vero standard di qualità nell'unità neonatale dimostrando tutti i benefici che vanno oltre il solo periodo neonatale nonostante si abbia ancora un'idea *dove si considera l'allattamento dei prematuri rischiosa Non so come lavorano le unità in Europa ma in Latino America ci sono realtà davvero divergenti