1 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Durante la deglutizione vedremo anche che specialmente nei bebè prematuri 2 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 si produce un'apnea fisiologica, si ha una pausa nella respirazione 3 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 che avviene come meccanismo normale per proteggere la via aerea 4 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 tutti facciamo questa apnea quando stiamo deglutendo 5 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Tuttavia quest'apnea crea una diminuzione del volume di corrente* 6 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 sarebbe a dire che l'aria che entra ed esce dal polmone in ogni ciclo 7 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Questo si definisce volume di corrente 8 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Si avrà quindi una riduzione di volume al minuto e si avrà anche una diminuzione del tempo respiratorio 9 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 In un bebè di termine questo cambio di ventilazione non è problematico 10 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 mentre per i bebè prematuri o con un sistema immaturo o con qualcosa di neurologico 11 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 le riserve energetiche sono limitate e quindi questo episodio può avere un impatto molto più significativo 12 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 ed alla fine può compromettere l'intercambio gassoso e aumentare lo sforzo respiratorio 13 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Ed è per questo che dobbiamo fare molta attenzione a come si struttura lo schema 14 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 di questa alimentazione o coordinazione in un bebè sopra o sotto le 35 settimane 15 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 QUesto schema che vi mostro riassume un poco il modello di coordinazione 16 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 tra la respirazione, la deglutizione e l'espirazione 17 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 e come varia sulla base dell'età gestazionale 18 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Per esempio i lattanti che sono maggiori di 35 sett. presenteranno modelli molto più organizzati 19 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 come l'inspirazione, deglutizione e aspirazione, che corrisponde a quello che si vede nel primo riquadro 20 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 oppure può presentare un'espirazione-deglutizione-inspirazione 21 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Questi vengono considerati modelli più sicuri ed efficienti 22 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Mentre nei lattanti minori alle 35 settimane osserviamo modelli che sono molto più immaturi 23 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 come ad esempio una espirazione-deglitizione-ispirazione 24 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 oppure una pausa-deglutizione-pausa 25 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 oppure un'inspirazione-deglutizione-inspirazione 26 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Questo si associa a rischi maggiori, maggiore disorganizzazione 27 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 ad eventi avversi come brachicardia, desaturazione 28 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Inoltre dobbiamo tenere come presente la frequenza respiratoria basale 29 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Nei bebè ciò influisce anche su questa coordinazione 30 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Ad una maggiore frequenza, minore sarà il margine per compensare queste apnee 31 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 cosa che infine genererà un sovraccarico fisiologico importante 32 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 e pensando nuovamente all'anello concentrico della teoria sinettiva 33 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 immaginate come ciò può star incidendo sul primo modello che è quello fisiologico 34 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Ora andremo anche a * su questo punto perché è fondamentale 35 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 comprendere cioè come la fisiologia respiratoria dei neonati prematuri 36 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 influisce direttamente sulla sicurezza* 37 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 In un bebè sano la frequenza respiratoria si trova tra le 40 e le 60 respirazioni al minuto 38 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 la frequenza cardiaca sta tra 120 e 160 39 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 e durante l'alimentazione si produce una pausa respiratoria fisiologica 40 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 per permettere la deglutizione e si definisce apnea di deglutizione, presente in tutti 41 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 e questo è solito durare tra i 350 e750 ms 42 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Ma cosa succede coi bebè prematuri? 43 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Questa pausa diventa critica perché se la loro frequenza respiratoria è già elevata 44 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 il sistema è come se non avesse abbastanza tempo per poter recuperare questo ciclo respiratorio 45 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 e se a questo sommiamo l'immaturità neurologica, il volume di corrente basso 46 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 ed una ventilazione che si trova limitata e *minuto 47 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 ci sono pertanto molti più rischi di disorganizzazione 48 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 E qual è il risultato di questo? 49 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Abbiamo eventi negativi come l'apnea e vi ho detto la brachicardia, la saturazione 50 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Avverrà quindi che un'alimentazione che dovrebbe essere sicura e fisiologica 51 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 diventa in uno sforzo, essendo che il sistema è immaturo e non riesce a sostenerlo adeguatamente 52 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 e qui c'è l'importanza di sapere che quando svolgiamo la valutazione 53 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 a volte non possiamo valutare il processo di alimentazione in quel momento perché sarebbe rischioso 54 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Quindi dobbiamo sapere determinare quando si può valutare il processo di alimentazione 55 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 e quando posso valutare solo la suzione non nutritiva, il globale, la posizione 56 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 ed i modelli dei movimenti a livello oromotorio 57 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Quando parliamo di alimentazione non possiamo dimenticare* che abbiamo parlato di respirazione 58 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 ma non possiamo smettere di considerare lo stato di maturità del sistema gastrointestinale 59 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 C'è molto testo qui perché voglio che nulla passi in secondo piano 60 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 perché il tema gastrointestinale è un aspetto molto importante 61 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Quindi è importante che abbiate questo materiale come* 62 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Quindi sappiamo che la nascita prematura interrompe briscamente 63 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 la dipendenza nutrizionale con la placenta ed il liquido amniotico 64 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Quindi la risposta a ciò è che abbiamo un intestino funzionalmente immaturo 65 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 che si esprime su molti livelli: avremo motilità, assorbimento, secrezione e capacità immunitarie non sviluppate 66 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 ricordiamo la motilità gastrica, l'assorbimento di nutrienti 67 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 la secrezione che ha anche a che vedere con la mucosa 68 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 e la capacità immunologica... tutte non sono sviluppate del tutto 69 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Quindi l'alimentazione enterale sarà necessaria per la crescita e la stimolazione intestinale 70 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Creerà anche una domanda di attivazione precoce di funzioni immunologiche, endocrina, esocrina 71 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 essendo che questo neonato le sviluppa quando è di termine in modo progressivo 72 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 ma in questo caso non abbiamo la progressione perché è un bebè nato prima del tempo 73 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Ora cosa succede a livello motorio? 74 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Lo svuotamento gastrico è molto più lento e disorganizzato 75 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 ed è importante, perché ci fa comprendere i tempi tra un'alimentazione e l'altra 76 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 o cosa succede con la posizione dopo l'alimentazione, cosa succede con il reflusso 77 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 I complessi mioelettrici migratori, che sono incaricati ad organizzare la motilità 78 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 non maturano prima della settimana 33 e 34, poniamo attenzione a questi fattori 79 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 ossia, i complessi mioelettrici non maturano prima della 34° settimana di gestazione 80 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 sarebbe a dire che prima di questo l'attività è irregolare e ciò contribuisce 81 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 ad un'intolleranza alimentare ed ad un rischio di *necrotici 82 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 cosa che si vede tantissimo all'interno dell'unità nei prematuri 83 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Oltre a questo i bebè prematuri hanno una pressione di sfintere esofagico inferiore di apnea di 4 cm per H2O 84 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 rispetto ai 28 cm per H2O presenti nel neonato di termine 85 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Notate che differenza tra 4 e 20 cm, cosa che aumenta tantissimo il rischio di reflusso gastroesofagico 86 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Partendo dal fatto che essendo prematuro soffre di reflusso 87 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 se gli si da del latte che non è quello materno ma è una formula, ciò aumenta il rischio 88 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 E a questo si somma il transito gastroanale che può tardare tra le 8 e le 96 ore 89 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 e che i recettori di indispensabili per la peristasi non sono presenti fino alla settimana 32 90 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 quindi vediamo come, in un bebè che nasce tra la 28a e la 31a tutto questo va cambiando 91 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Tutto questo ci fa comprendere perché questo sistema richiede uno sguardo funzionale graduale 92 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 specialmente per l'intervento che svolgiamo noi professionisti dedicati all'alimentazione quali nutrizionisti, logopedisti 93 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Quando cominciare, quanto volume dare e come si va a dare volume 94 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 quando si va ad aumentare il volume, quando si cambia la via dell'alimentazione 95 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Quando parliamo dell'alimentazione nei neonati prematuri 96 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 non possiamo nemmeno dimenticarci del ruolo fondamentale svolto dal latte umano 97 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Oggi sappiamo con certezza che il latte materno non solo nutre 98 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 ma offre anche una protezione immunologica unica 99 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 e si è posizionato come un vero standard di qualità nell'unità neonatale 100 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 dimostrando tutti i benefici che vanno oltre il solo periodo neonatale 101 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 nonostante si abbia ancora un'idea *dove si considera l'allattamento dei prematuri rischiosa 102 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Non so come lavorano le unità in Europa ma in Latino America ci sono realtà davvero divergenti 103 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 ci sono unità Nidcap, dove il ruolo dell'allattamento è molto considerato 104 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 e che dovrebbe partire il prima possibile, contro invece ad unità in cui 105 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 pensano che ciò li stancherà, li affaticherà o sarà un fattore stressante 106 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Ma se ci sono professionisti capaci, che stanno guardando i segnali 107 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 quelli che non stanno svolgendo la pratica del provare e sbagliare 108 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 l'allattamento dovrebbe essere il primo modo di alimentare e da presentare ad un neonato 109 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Non il biberon 110 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 ovviamente questo lo vedremo quando passeremo alla lezione sul trattamento, ecc. 111 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Ci sono anche studi che hanno evidenziato che una minore incidenza di infezioni nei prematuri 112 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 è associata al fatto che si stiano alimentando con il latte materno 113 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 il 23,9% contro i 47,2% in quelli che vengono alimentati con la formula 114 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 sarebbe a dire che la minor incidenza si riduce al 23% contro il 47% nei bambini che si stanno alimentando con formula 115 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 e c'è anche una riduzione di casi di sepsi* o di meningiti 116 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 e qui abbiamo una percentuale del 19,5% dei bambini alimentati con latte 117 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 contro il 32,6% di quelli che sono alimentati con formula 118 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Quindi questi dati ci rafforzano l'idea che più in la della crescita fisica 119 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 quello che più cerchiamo è uno sviluppo che sia integrale e sicuro 120 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 è certo che il latte di formula - e su questo ci sono evidenze - può favorire una garanzia *nel breve termine, questo è vero 121 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Dico ai genitori che è come un ripieno, come lo chiamiamo qui, perché riempie 122 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 ma il modo in cui lo fa dal punto di vista gastrico e nutritivo è diverso 123 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Quindi si è dimostrato che se aumenta di peso, questo beneficio apparente si contrappone 124 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 con un maggiori rischio di infezioni e di possibili alterazioni della motilità gastrica e di reflusso 125 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Pertanto se stiamo parlando di questo "oro liquido"* non possiamo non menzionare il colostro 126 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 e qui vi ho messo un articolo che parla un po' di questo 127 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Sappiamo che si secerne nei primi giorni post parto 128 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 con una composizione che è molto simile a quella del liquido amniotico 129 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 è quindi ricco di anticorpi, ha fattori antinfiammatori, di crescita 130 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 e sappiamo che è essenziale per la transizione dall'ambiente intra a quello extra uterino 131 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Nei bebè prematuri la somministrazione precoce del colostro ha ancora più valore 132 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 perché può compensare la perdita dell'esposizione al liquido amniotico 133 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 e pertanto a stimolare la crescita della mucosa intestinale che è molto importante perché protegge 134 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 e favorisce la maturità immunologica attraverso l'assorbimento dal tessuto linfale* a livello orofaringeo 135 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Studi pilota recenti fatti circa 5 anni fa suggeriscono che l'applicazione a livello orofaringeo 136 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 come ad esempio mettere delle goccine nella bocca 137 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 potrebbe interferire * microbi via orale favorendo una protezione aggiuntiva 138 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 contro polmoniti associate alla ventilazione meccanica 139 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Si tratta davvero come di "oro liquido", sia il latte materno sia il colostro 140 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Ma ovviamente c'è bisogno di molte più indagini per poter consolidare questa ipotesi, perché restano ancora ipotesi 141 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 Ma il percorso è chiaro, il latte umano, soprattutto il colostro 142 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 dev'essere la priorità dell* nutrizionale dei bebè prematuri all'interno delle unità neonatali 143 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 e non dovrebbero essere considerate come un fattore di rischio 144 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 e come professionali dobbiamo essere in gradi di promuoverla e consentirla in modo sicuro 145 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 e che i bebè che andranno all'allattamento lo possano fare 146 99:59:59,999 --> 99:59:59,999 non svolgendo tentativi ed errori con questo aspetto.