WEBVTT 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 MOOI: Na verdade haviam mais cepas 00:00:09.975 --> 00:00:12.220 Olá, Eu sou Joanne Faryon. 00:00:12.220 --> 00:00:15.610 Bem vindo à reportagem especial da noite, Quando a Imunidade Falha: 00:00:15.610 --> 00:00:17.790 A Epidemia de Tosse Convulsa 00:00:17.790 --> 00:00:21.560 Nós vamos investigar a maior epidemia de tosse convulsa na Califórnia 00:00:21.560 --> 00:00:23.510 em mais de 60 anos. 00:00:23.510 --> 00:00:26.890 Vamos tentar responder por que uma doença que foi praticamente extinta há 30 anos atrás, 00:00:26.890 --> 00:00:30.920 está voltando não apenas neste estado, mas em outras partes 00:00:30.920 --> 00:00:32.460 do país? 00:00:32.460 --> 00:00:34.780 O que nós descobrimos pode surpreendê-lo. 00:00:34.780 --> 00:00:37.640 Existem sérias dúvidas a respeito da eficácia 00:00:37.640 --> 00:00:39.900 da vacina para a prevenção desta doença; 00:00:39.900 --> 00:00:42.310 questões que as autoridades de saúde do governo 00:00:42.310 --> 00:00:44.130 têm demorado inclusive para se perguntar. 00:00:44.130 --> 00:00:47.220 KPBS se juntou ao Instituto Cão de Guarda, 00:00:47.220 --> 00:00:48.960 um centro de jornalismo investigativo 00:00:48.960 --> 00:00:51.230 da Universidade de San Diego, 00:00:51.230 --> 00:00:54.450 e a Rádio Holanda para apresentar esta história. 00:00:54.450 --> 00:00:57.000 Uma história que nos fez viajar da Califórnia 00:00:57.000 --> 00:00:59.630 e além mares até Amsterdã 00:00:59.630 --> 00:01:02.370 Mas primeiro, começaremos em uma sala de parto 00:01:02.370 --> 00:01:06.610 de um hospital de San Diego, onde uma mãe acabou de dar à luz 00:01:06.610 --> 00:01:08.309 ao seu terceiro filho. 00:01:08.309 --> 00:01:15.141 [bebê chorando] 00:01:15.141 --> 00:01:19.190 Matthew Jacob Bryce nasceu em 11 de Outubro de 2010 00:01:19.190 --> 00:01:23.710 Um menino saudável, o terceiro filho de Cindy e Marion Bryce. 00:01:23.710 --> 00:01:25.770 Matthew começou mostrar sintomas de resfriado 00:01:25.770 --> 00:01:27.450 quando tinha apenas duas semanas. 00:01:27.450 --> 00:01:29.730 A família Bryce percebeu que havia alguma coisa errada. 00:01:29.730 --> 00:01:31.340 Marlon Bryce: Então pareceu 00:01:31.340 --> 00:01:35.640 que esse resfriado estava afetando sua respiração. 00:01:35.640 --> 00:01:38.710 FARYON: A família estava ciente da epidemia de tosse convulsa 00:01:38.710 --> 00:01:40.540 na Califórnia, tendo ouvido as notícias 00:01:40.540 --> 00:01:43.130 REPORTER: Autoridades da saúde disseram que mais de 6,400 casos 00:01:43.130 --> 00:01:44.920 de tosse convulsa foram notificados neste ano. 00:01:44.920 --> 00:01:46.710 FARYON: E o seu pediatra. 00:01:46.710 --> 00:01:48.300 BRYCE: Não havia qualquer tipo de convulsão 00:01:48.300 --> 00:01:52.520 ou eles sempre dizem que há um chiado ou uma tosse 00:01:52.520 --> 00:01:54.480 e ele não tinha qualquer tosse ou coisa do gênero, tinha apenas 00:01:54.480 --> 00:01:55.430 este resfriado. 00:01:55.430 --> 00:01:58.620 FARYON: O médico de Matthew suspeitou que poderia se tratar de um caso de tosse 00:01:58.620 --> 00:02:00.810 convulsa, também conhecida como Coqueluche. 00:02:00.810 --> 00:02:03.670 Ela apenas coletou uma amostra do nariz e mandou para o laboratório. 00:02:03.670 --> 00:02:06.500 E começou a dar antibióticos ao Matthew. 00:02:06.500 --> 00:02:09.970 Seis dias depois, quando Matthew tinha apenas 23 dias de vida, 00:02:09.970 --> 00:02:11.370 Cindy Bryce recebeu uma ligação 00:02:11.370 --> 00:02:13.480 do Departamento de Saúde do Estado da Califórnia. 00:02:13.480 --> 00:02:15.930 O diagnose era de Tosse Convulsa. 00:02:15.930 --> 00:02:20.860 M. BRYCE: No momento em que eu ouvi isso comecei imediatamente a 00:02:20.860 --> 00:02:26.050 pensar no pior, por causa do que ouvimos no jornal 00:02:26.050 --> 00:02:28.690 sobre os bebês que faleceram. 00:02:28.690 --> 00:02:31.770 FARYON: De Janeiro a Outubro deste ano, 00:02:31.770 --> 00:02:35.060 10 recém nascidos morreram de tosse convulsa na Califórnia, 00:02:35.060 --> 00:02:37.160 dois no Condado de San Diego. 00:02:37.160 --> 00:02:40.450 Mais de 7,000 crianças e adultos pegaram a doença 00:02:40.450 --> 00:02:43.370 - o maior número de casos do estado 00:02:43.370 --> 00:02:45.200 em mais de 60 anos. 00:02:45.200 --> 00:02:48.880 Como foi possível que Matthew e muitos outros foram contrair uma doença 00:02:48.880 --> 00:02:51.960 que supostamente pode ser evitada pela vacinação? 00:02:51.960 --> 00:02:53.970 Nesta noite vamos levantar questões 00:02:53.970 --> 00:02:56.910 sobre a eficácia desta vacina. 00:02:56.910 --> 00:03:01.410 Uma investigação de quatro meses pelo KBPS e peo Instituto Cão de Guarda, 00:03:01.410 --> 00:03:03.860 encontrou muitas pessoas que foram diagnosticadas 00:03:03.860 --> 00:03:07.140 com tosse convulsa que haviam sido imunizadas. 00:03:07.140 --> 00:03:09.910 Nós também mostramos como os dados do governo sobre o número 00:03:09.910 --> 00:03:13.350 de pessoas diagnosticadas com tosse convulsa carece de cronologia 00:03:13.350 --> 00:03:16.680 sendo frequentemente inconsistente, levando-nos à questão: 00:03:16.680 --> 00:03:19.590 Quem está acompanhando essa epidemia? 00:03:19.590 --> 00:03:21.650 Nós vamos mostrar como alguns dos experts 00:03:21.650 --> 00:03:25.210 que influenciam as políticas de vacinação estão financeiramente ligados 00:03:25.210 --> 00:03:27.040 às companhias farmacêuticas. 00:03:27.040 --> 00:03:29.390 E vamos acompanhar a família Bryce enquanto ela batalha 00:03:29.390 --> 00:03:33.828 com o diagnóstico de seu filho, e os contratempos da sua recuperação. 00:03:36.921 --> 00:03:40.640 Tosse convulsa, tosse violenta, a tosse comprida; 00:03:40.640 --> 00:03:42.370 são todos nomes para a Coqueluche. 00:03:42.370 --> 00:03:44.920 DR JAMES CHERRY: Na verdade nós não conhecemos 00:03:44.920 --> 00:03:45.690 as causas da tosse ... 00:03:45.690 --> 00:03:47.450 não existe outra tosse como essa. 00:03:47.450 --> 00:03:50.840 FARYON: Pertussis é uma doença respiratória causada 00:03:50.840 --> 00:03:53.430 pela bactéria Bordetella Pertussis. 00:03:53.430 --> 00:03:55.530 No começo, ela se parece muito com um resfriado. 00:03:55.530 --> 00:03:59.070 Mas depois ela se transforma em uma tosse violenta e persistente, 00:03:59.070 --> 00:04:02.090 uma tosse que deixa as crianças arfando - 00:04:02.090 --> 00:04:05.200 criando o distinto som chiado. 00:04:05.200 --> 00:04:08.380 Para adultos, a tosse convulsa pode ser apenas um incômodo. 00:04:08.380 --> 00:04:11.260 De fato, cientistas estimam que mais de 80 por cento 00:04:11.260 --> 00:04:14.130 dos casos adultos nunca são diagnosticados 00:04:14.130 --> 00:04:17.260 por que a maior parte das pessoas assumem que tiveram apenas um forte resfriado. 00:04:17.260 --> 00:04:20.500 Mas para crianças a tosse convulsa pode ser mortífera 00:04:20.500 --> 00:04:22.950 especialmente se não for diagnosticada logo. 00:04:22.950 --> 00:04:25.390 DR JAMES CHERRY: Assim acontece com infecções 00:04:25.390 --> 00:04:29.850 as quais eventualmente você se livra da bactéria e fica melhor. 00:04:29.850 --> 00:04:34.474 Mas uma enorme ... 00:04:34.474 --> 00:04:37.363 uma boa porcentagem dos casos em crianças 00:04:37.363 --> 00:04:39.622 duram um ou dois meses. 00:04:39.622 --> 00:04:41.686 DR. FRITS MOOI: Após uma infecção por Pertussi as pessoas 00:04:41.686 --> 00:04:45.039 ficam vulneráveis a super infecções, na verdade esta é 00:04:45.039 --> 00:04:47.090 uma das principais complicações, pneumonia. 00:04:47.090 --> 00:04:50.240 FARYON: Recém nascidos são incapazes de se livrar das secreções 00:04:50.240 --> 00:04:52.610 que se acumulam em seus pulmões, causando pneumonia 00:04:52.610 --> 00:04:54.930 e dificultando a respiração. 00:04:54.930 --> 00:04:59.490 Um tratamento antecipado com antibióticos é mais crítico nesta faixa de idade. 00:04:59.490 --> 00:05:02.630 A Tosse Convulsa foi praticamente extinta no fim dos anos 70 00:05:02.630 --> 00:05:04.910 por causa da imunização em massa, 00:05:04.910 --> 00:05:07.400 mas ela, de alguma forma, conseguiu voltar para a Califórnia 00:05:07.400 --> 00:05:11.290 assim como outras comunidades altamente vacinadas ao redor do mundo. 00:05:11.290 --> 00:05:14.070 A razão pela qual ela fez uma volta tão vingativa colocou 00:05:14.070 --> 00:05:17.580 dois dos maiores especialistas em tosse convulsa em desacordo. 00:05:17.580 --> 00:05:20.270 Dr. James Cherry, da Universidade da Califórnia: 00:05:20.270 --> 00:05:22.530 A principal razão é uma maior conscientização. 00:05:22.530 --> 00:05:25.120 FARYON: E Dr. Frits Mooi do Centro Holandês 00:05:25.120 --> 00:05:26.950 para o Controle de Doenças Infecciosas. 00:05:26.950 --> 00:05:33.350 MOOI: Nós encontramos uma mutação realmente nova na bactéria. 00:05:33.350 --> 00:05:37.120 FARYON: Ambos Dr. Mooi e Dr. Cherry começaram suas pesquisas 00:05:37.120 --> 00:05:39.750 sobre Tosse Convulsa há 30 anos atrás. 00:05:39.750 --> 00:05:42.940 Cherry nos EUA e Mooi na Holanda. 00:05:42.940 --> 00:05:45.620 Os dois cientistas conhecem os trabalhos um do outro. 00:05:45.620 --> 00:05:49.790 CHERRY: Primeiramente, sua ciência microbiológica molecular é, 00:05:49.790 --> 00:05:54.990 está no topo da escala acadêmica. 00:05:54.990 --> 00:05:57.370 Sem sombra de dúvida. 00:05:57.370 --> 00:06:02.150 Sobre alguma das coisas que ele publica eu acredito que 00:06:02.150 --> 00:06:04.060 os dados clínicos não são muito bons. 00:06:04.060 --> 00:06:07.290 MOOI: Eu não me comunico muito com ele, mas o que ele escreveu 00:06:07.290 --> 00:06:11.590 à imprensa foi que eu ferrei com a epidemiologia. 00:06:11.590 --> 00:06:13.440 E isto não me ajudou muito. 00:06:13.440 --> 00:06:16.490 FARYON: Para entender por que estes dois experts discordam um do outro, 00:06:16.490 --> 00:06:18.570 você precisa saber um pouco da história 00:06:18.570 --> 00:06:19.850 da vacina contra coqueluche. 00:06:19.850 --> 00:06:23.710 ANUNCIANTE: Dado que os casos mais sérios ocorrem antes da idade escolar, 00:06:23.710 --> 00:06:26.120 a imunização na escola pode ser tardia. 00:06:26.120 --> 00:06:29.340 FARYON: A bactéria que causa a tosse convulsa foi isolada 00:06:29.340 --> 00:06:32.100 pela primeira vez na Bélgica em 1906. 00:06:32.100 --> 00:06:33.850 Á época, a doença era uma das 00:06:33.850 --> 00:06:35.700 principais causas causas de mortalidade infantil. 00:06:35.700 --> 00:06:40.680 ANUNCIANTE: Em 191, a tosse convulsa matou 316 00:06:40.680 --> 00:06:42.560 crianças de Michigan. 00:06:42.560 --> 00:06:47.310 No último ano, o número de mortes reduziu-se a 63. 00:06:47.310 --> 00:06:51.340 FARYON: A descoberta levou às primeiras tentativas de se criar uma vacina. 00:06:51.340 --> 00:06:55.250 Mas não foi até os fins de 1940 que os cientistas conseguiram 00:06:55.250 --> 00:06:58.010 desenvolver uma vacina de eficácia suficiente para prevenir a tosse convulsa. 00:06:58.010 --> 00:06:59.920 ANUNCIANTE: Ao contrário da doença, entretanto 00:06:59.920 --> 00:07:01.670 uma vacina não põe a vida em risco. 00:07:01.670 --> 00:07:05.350 FARYON: Em 1946, programas de imunização em massa começaram 00:07:05.350 --> 00:07:08.850 a ser realizados nos EUA e o número de casos caiu drasticamente. 00:07:08.850 --> 00:07:10.790 Antes da vacina a taxa de pessoas atingidas 00:07:10.790 --> 00:07:14.800 pela doença era de 157 casos a cada 100,000 habitantes. 00:07:14.800 --> 00:07:19.810 Pelos anos 70, com as campanhas de imunização em massa, menos do que uma 00:07:19.810 --> 00:07:22.670 em cada cem mil pessoas contrairam tosse convulsa. 00:07:22.670 --> 00:07:26.220 Mas a vacina não surgiu sem controvérsias. 00:07:26.220 --> 00:07:29.340 As versões preliminares foram associadas a efeitos colaterais 00:07:29.340 --> 00:07:32.970 tais como choro inconsolável e convulsões em bebês. 00:07:32.970 --> 00:07:37.630 Em 1996, o FDA aprovou uma nova vacina contra a tosse convulsa. 00:07:37.630 --> 00:07:40.170 Que foi chamada de versão acelular. 00:07:40.170 --> 00:07:43.270 O que significa que a vacina usava apenas ingredientes purificados 00:07:43.270 --> 00:07:45.620 do organismo causador da doença. 00:07:45.620 --> 00:07:49.080 Essa vacina foi considerada mais segura e foi associada 00:07:49.080 --> 00:07:51.320 a pequenos e moderados efeitos colaterais. 00:07:51.320 --> 00:07:56.508 Atualmente, os EUA usa apenas a versão acelular da vacina contra coqueluche. 00:07:59.408 --> 00:08:02.617 Mas ao mesmo tempo em que os EUA estavam mudando as vacinas outra coisa 00:08:02.617 --> 00:08:04.419 estava acontecendo - oficiais da saúde 00:08:05.788 --> 00:08:09.740 ao redor do país estavam notificando números crescentes 00:08:09.740 --> 00:08:12.160 de casos de tosse convulsa. 00:08:12.160 --> 00:08:16.140 E em um laboratório do governo há 30 minutos de Amsterdam, 00:08:16.140 --> 00:08:19.190 um grupo de cientistas descobriu outra coisa - 00:08:19.190 --> 00:08:22.320 que a bactéria causadora da tosse convulsa começava 00:08:22.320 --> 00:08:23.990 a parecer um tanto diferente. 00:08:23.990 --> 00:08:28.690 MOOI: Essa nova mutação fez com que a bactéria começasse 00:08:28.690 --> 00:08:30.520 a produzir mais toxina da coqueluche. 00:08:30.520 --> 00:08:32.800 FARYON: Se trata-se do caso de culpar essa mutação 00:08:32.800 --> 00:08:35.490 pelo menos em parte, pela epidemia californiana 00:08:35.490 --> 00:08:38.350 e pelos surtos em outros lugares do mundo está no centro 00:08:38.350 --> 00:08:40.260 do debate sobre a tosse convulsa. 00:08:40.260 --> 00:08:44.450 Dr. Mooi acredita que é disso que se trata o caso, mas não Dr Cherry. 00:08:44.450 --> 00:08:47.230 CHERRY: Mesmo apesar dessas mudanças que ocorreram não existem 00:08:47.230 --> 00:08:51.110 evidências que apoiem a tese do aumento da falha da vacina. 00:08:56.240 --> 00:08:59.670 FARYON: Aqui em San Diego, mais de 85% das crianças 00:08:59.670 --> 00:09:01.400 foram imunizadas. 00:09:01.400 --> 00:09:03.190 De fato, menos de três por cento 00:09:03.190 --> 00:09:06.860 das crianças que entram no jardim da infância não foram imunizadas 00:09:06.860 --> 00:09:09.070 em razão das crenças pessoais de suas famílias. 00:09:09.070 --> 00:09:11.770 Mas apesar da alta taxa de imunização, 00:09:11.770 --> 00:09:14.510 San Diego tem o segundo maior número 00:09:14.510 --> 00:09:17.660 de casos confirmados de tosse convulsa da Califórnia. 00:09:17.660 --> 00:09:20.760 Dr. Dean Sidelinger é encarregado da Saúde Pública 00:09:20.760 --> 00:09:21.710 do condado de San Diego. 00:09:21.710 --> 00:09:22.710 DR. DEAN SIDELINGER: Essa é uma doença que 00:09:22.710 --> 00:09:25.150 se uma pessoa contrai a doença, é muito fácil de ser transmitida 00:09:25.150 --> 00:09:26.770 de uma pessoa a outra. 00:09:26.770 --> 00:09:29.100 Portanto se você ou eu que estamos aqui nesta entrevista 00:09:29.100 --> 00:09:32.090 tivermos contraído coqueluche existem chances que nós 00:09:32.090 --> 00:09:33.470 podemos transmití-la para outra pessoa. 00:09:33.470 --> 00:09:34.990 Sidelinger já declarou no passado, 00:09:34.990 --> 00:09:37.990 que o número de casos de tosse convulsa alcançavam seu ápice no verão 00:09:37.990 --> 00:09:41.690 e diminuíam pelo inverno, mas neste ano, isso não aconteceu. 00:09:41.690 --> 00:09:45.350 SIDELINGER: Conforme o tempo passa aumenta o número de casos. 00:09:45.350 --> 00:09:48.950 Nós sabemos que a conscientização do público tem um peso nesse índice, pois ao passo 00:09:48.950 --> 00:09:51.480 em que conversamos sobre coqueluche mais pessoas questionam seus médicos 00:09:51.480 --> 00:09:53.230 e médicos questionam seus pacientes nós vamos vendo 00:09:53.230 --> 00:09:55.410 mais casos, mas essa tendência continua crescendo. 00:09:55.410 --> 00:09:59.530 FARYON: Pelo fim de Novembro de 2010, aproximadamente 1000 crianças, 00:09:59.530 --> 00:10:02.830 crianças e adultos do Condado de San Diego retornaram casos confirmados 00:10:02.830 --> 00:10:04.050 para Tosse Convulsa. 00:10:04.050 --> 00:10:06.760 Mais da metade delas haviam sido imunizadas. 00:10:06.760 --> 00:10:08.090 Nossa investigação demonsra 00:10:08.090 --> 00:10:10.890 que essa tendência segue a mesma por toda a Califórnia. 00:10:10.890 --> 00:10:14.190 KPBS e o Instituto Cão de Guarde reuniram dados 00:10:14.190 --> 00:10:16.950 de 9 condados da Califórnia que relataram algumas 00:10:16.950 --> 00:10:19.050 das maiores taxas de transmissão da doença. 00:10:19.050 --> 00:10:22.590 Nossas pesquisas mostram que onde a história da imunização é conhecida, 00:10:22.590 --> 00:10:26.240 entre 44 e 83% das pessoas diagnosticadas 00:10:26.240 --> 00:10:28.650 com tosse convulsa foram vacinadas. 00:10:28.650 --> 00:10:30.370 Nós também averiguamos os registros 00:10:30.370 --> 00:10:32.430 do Departamento de Saúde Pública da Califórnia. 00:10:32.430 --> 00:10:35.460 Nos casos onde o histórico de vacinação era registrado, 00:10:35.460 --> 00:10:39.090 mais de 80 por cento das pessoas infectadas haviam sido imunizadas. 00:10:39.090 --> 00:10:41.050 DR MARK HORTON: Para os especialistas em epidemiologia 00:10:41.050 --> 00:10:45.780 e para os especialistas em vacinação esses resultados não são nenhuma surpresa. 00:10:45.780 --> 00:10:48.220 FARYON: Dr. Mark Horton é o diretor 00:10:48.220 --> 00:10:50.740 do Departamento de Saúde Pública da Califórnia. 00:10:50.740 --> 00:10:52.560 HORTON: Se você pegar uma percentagem 00:10:52.560 --> 00:10:56.340 da população vacinada e uma percentagem das pessoas vacinadas 00:10:56.340 --> 00:10:57.440 que ainda são suscetiveis 00:10:57.440 --> 00:11:00.820 por que a vacina não é perfeitamente eficiente ou eficiente 00:11:00.820 --> 00:11:02.800 para todos os indivíduos, quando você faz as contas 00:11:02.800 --> 00:11:05.050 você percebe que mesmo 00:11:05.050 --> 00:11:06.980 no caso de uma vacina bastante eficaz, 00:11:06.980 --> 00:11:08.360 e mesmo se você tiver a maioria 00:11:08.360 --> 00:11:10.300 da população vacinada, 00:11:10.300 --> 00:11:14.130 o grupo de pessoas suscetíveis irá incluir um número de indivíduos 00:11:14.130 --> 00:11:15.390 que nunca foram vacinadas 00:11:15.390 --> 00:11:19.390 mas também irá incluir alguns poucos e em casos maior 00:11:19.390 --> 00:11:20.240 que 50 por cento 00:11:20.240 --> 00:11:22.350 de indivíduos que foram previamente vacinados 00:11:22.350 --> 00:11:24.670 FARYON: Em outras palavras, se você fizer as contas, 00:11:24.670 --> 00:11:26.720 você sempre irá encontrar um certo número 00:11:26.720 --> 00:11:28.620 de pessoas imunizadas ficando doentes 00:11:28.620 --> 00:11:31.650 se uma vacina não for 100 por cento eficiente. 00:11:31.650 --> 00:11:34.930 HORTON: Portanto, isso para nós tanto não é uma surpresa quanto 00:11:34.930 --> 00:11:36.520 não é um reflexo da eficácia da vacina. 00:11:36.520 --> 00:11:37.890 REPORTER KEVIN CROWE: Não é um reflexo 00:11:37.890 --> 00:11:39.070 da eficácia da vacina? 00:11:39.070 --> 00:11:39.690 HORTON: Exatamente. 00:11:39.690 --> 00:11:42.560 FARYON: Mas há 20 anos atrás, o contrário era verdade. 00:11:42.560 --> 00:11:44.990 De acordo com um relatório do Centro do Controle de Doenças, 00:11:44.990 --> 00:11:48.420 mais da metade das crianças entre três meses e quatro anos de idade 00:11:48.420 --> 00:11:51.450 que contraíram tosse convulsa ao redor do país entre os anos 90 00:11:51.450 --> 00:11:53.900 e 1996 não haviam sido imunizadas. 00:11:53.900 --> 00:11:56.480 A taxa de tosse convulsa também tem aumentado 00:11:56.480 --> 00:11:58.050 pelos últimos 20 anos. 00:11:58.050 --> 00:12:00.900 De menos de um caso a cada 100,000 pessoas 00:12:00.900 --> 00:12:04.250 a 18 por 100,000 aqui na Califórnia. 00:12:04.250 --> 00:12:08.580 E em alguns condados da Califórnia como em San Luis Obispo, 00:12:08.580 --> 00:12:12.880 os números são quase tão altos quanto antes das vacinas serem desenvolvidas. 00:12:12.880 --> 00:12:14.910 Dois após após nossa entrevista 00:12:14.910 --> 00:12:18.630 com a família Bryce, Matthew contraiu uma febre. 00:12:18.630 --> 00:12:21.480 Ele foi hospitalizado ao Hospital Pediátrico Rady 00:12:21.480 --> 00:12:24.000 em San Diego. 00:12:24.000 --> 00:12:26.820 Matthew não havia tomado a vacina contra tosse convulsa. 00:12:26.820 --> 00:12:28.060 Ele é muito jovem. 00:12:28.060 --> 00:12:31.900 Bebês não podem receber a vacina até completarem dois meses. 00:12:31.900 --> 00:12:34.880 Mas todas as outras pessoas da família Bryce foram vacinadas - 00:12:34.880 --> 00:12:37.160 inclusive seus pais tomaram reforços. 00:12:37.160 --> 00:12:39.400 A prática de se imunizar todas as pessoas 00:12:39.400 --> 00:12:42.030 ao redor de um recém nascido é conhecida como encasulamento. 00:12:42.030 --> 00:12:46.860 CINDY BRYCE: Quando eu liguei para o médico me perguntaram quem havia transmitido 00:12:46.860 --> 00:12:50.390 e eu não podia lhes responder por que eu não sabia 00:12:50.390 --> 00:12:53.460 de onde ele contraiu a doença por que em casa todo mundo havia sido vacinado. 00:12:53.460 --> 00:12:56.550 FARYON: Myron e um de seus filhos também passaram por exames 00:12:56.550 --> 00:12:58.390 para tosse convulsa - ambos retornaram negativo. 00:12:58.390 --> 00:13:00.990 M. BRYCE: O que eu gostaria de saber é 00:13:00.990 --> 00:13:05.740 se essa vacina funciona. 00:13:05.740 --> 00:13:11.300 Será se ela é eficaz por que antes disso eu pensava 00:13:11.300 --> 00:13:18.710 que a vacina funcionava e pensava que se eu fizesse tudo 00:13:18.710 --> 00:13:27.220 o que me haviam recomendado, nossos filhos estariam seguros. 00:13:27.220 --> 00:13:30.140 FARYON: Quão eficaz é essa vacina? 00:13:30.140 --> 00:13:32.700 Isso depende de com quem você conversa. 00:13:32.700 --> 00:13:34.250 Informações sobre o remédio incluem - 00:13:34.250 --> 00:13:37.110 no caso das duas vacinas utilizadas para tosse convulsa 00:13:37.110 --> 00:13:40.410 nos EUA - dizem que a vacina é eficaz em 85% dos casos. 00:13:40.410 --> 00:13:44.120 MOOI: Essa nova cepa invadiu completamente a 00:13:44.120 --> 00:13:46.490 Holanda assim como outros países e trouxeram 00:13:46.490 --> 00:13:48.290 de volta todas as outras cepas. 00:13:48.290 --> 00:13:49.090 É uma situação bastante incomum. 00:13:49.090 --> 00:13:51.660 FARYON: Dr. Mooi acredita que não existem formas 00:13:51.660 --> 00:13:54.480 de se determinar quão eficientes são as vacinas 00:13:54.480 --> 00:13:56.130 por que elas não foram testadas 00:13:56.130 --> 00:13:58.390 contra a nova cepa de tosse convulsa. 00:13:58.390 --> 00:13:59.740 MOOI: Nós a chamamos de cepa p3. 00:13:59.740 --> 00:14:02.550 FARYON: Uma cepa que ele acredita ser mais virulenta 00:14:02.550 --> 00:14:04.000 e que pode deixar as pessoas mais doentes. 00:14:04.000 --> 00:14:07.540 A cepa surgiu enquanto as novas vacinas acelulares 00:14:07.540 --> 00:14:08.380 estavam sendo desenvolvidas. 00:14:08.380 --> 00:14:09.510 MOOI: Eu posso lhe dizer que uma 00:14:09.510 --> 00:14:14.320 das razões pela qual as companhias de vacina não estão muito contentes 00:14:14.320 --> 00:14:20.750 comigo é por que se o que eu digo é verdade significa que elas escolheram 00:14:20.750 --> 00:14:22.980 a cepa errada nos anos 80. 00:14:22.980 --> 00:14:25.440 FARYON: O laboratório do Dr Mooi estava estudando esta nova cepa 00:14:25.440 --> 00:14:28.620 quando a Holanda experimentou uma inesperada epidemia 00:14:28.620 --> 00:14:30.270 de tosse convulsa em 1996. 00:14:31.058 --> 00:14:33.147 quando você comparava as duas havia uma relação bastante direta 00:14:33.147 --> 00:14:37.695 entre a emergência dessas duas cepas, que nós chamamos de cepa p3 00:14:37.695 --> 00:14:40.640 e o aumento de notificações de casos. 00:14:40.640 --> 00:14:44.820 CHERRY: Não existem quaisquer evidências de que qualquer uma 00:14:44.820 --> 00:14:48.870 das duas vacinas mais usadas atualmente nos EUA 00:14:48.870 --> 00:14:54.330 têm tido sua eficácia diminuída 00:14:54.330 --> 00:14:56.020 com qualquer uma delas. 00:14:56.020 --> 00:15:01.130 FARYON: Então se você tivesse que explicar por que nós estamos testemunhando 00:15:01.130 --> 00:15:03.080 esta epidemia e o maior número de casos em 60 anos, 00:15:03.080 --> 00:15:04.690 o que você diria às pessoas? 00:15:04.690 --> 00:15:07.560 CHERRY: O principal motivo é a maior conscientização. 00:15:07.560 --> 00:15:12.500 As pessoas, principalmente as ligadas à saúde pública, estão muito mais 00:15:12.500 --> 00:15:14.890 conscientes e isso ajuda bastante. 00:15:14.890 --> 00:15:17.560 FARYON: Cherry diz que o aumento também se deve, em parte 00:15:17.560 --> 00:15:19.890 a algo conhecido como enfraquecimento da imunidade. 00:15:19.890 --> 00:15:23.500 A imunidade à tosse convulsa não dura uma vida, 00:15:23.500 --> 00:15:26.440 tenha sido a pessoa vacinada ou desenvolvido uma imunidade natural 00:15:26.440 --> 00:15:27.960 ao contrair a doença. 00:15:27.960 --> 00:15:31.590 Quase todos os especialistas concordam que o enfraquecimento da imunidade está contribuindo 00:15:31.590 --> 00:15:34.350 para o surgimento de epidemias de tosse convulsa ao redor do mundo. 00:15:34.350 --> 00:15:38.574 Onde eles discordam: Quando a imunidade falha? 00:15:41.066 --> 00:15:45.300 Dr Mooi acredita que a nova cepa de pertussis causa falhas 00:15:45.300 --> 00:15:47.400 no sistema imunológico mais cedo do que no passado. 00:15:47.400 --> 00:15:49.180 E ele publicou suas descobertas 00:15:49.180 --> 00:15:52.510 em vários jornais avaliado por colegas incluindo o Doenças Infecciosas 00:15:52.510 --> 00:15:54.010 do Centro de Controle de Doenças. 00:15:54.010 --> 00:15:59.280 MOOI: Quando a imunidade atua de forma sub-óptima o que acontece é que 00:15:59.280 --> 00:16:04.300 a bactéria não é bem reconhecida pelo sistema imunológico 00:16:04.300 --> 00:16:08.330 por causa da diferença e, segundo, mesmo que toda 00:16:08.330 --> 00:16:10.710 a resposta do sistema imunológico tenha sido ativada 00:16:10.710 --> 00:16:14.740 no corpo a toxina será capaz de retardar sua ação. 00:16:14.740 --> 00:16:19.920 Você poderia dizer que essas duas alterações trabalham juntas 00:16:19.920 --> 00:16:22.460 diminuindo o período 00:16:22.460 --> 00:16:25.830 pelo qual a vacina oferece sua proteção. 00:16:25.830 --> 00:16:27.900 FARYON: A Holanda aprendeu outra coisa 00:16:27.900 --> 00:16:30.350 depois da sua epidemia de 1996. 00:16:30.350 --> 00:16:33.320 Á época, eles possuíam apenas poucas amostras da bactéria 00:16:33.320 --> 00:16:35.850 que estava deixando as pessoas doentes. 00:16:35.850 --> 00:16:38.790 Assim o laboratório do Dr Mooi pediu para outros doutores e seus laboratórios 00:16:38.790 --> 00:16:41.460 que lhe enviassem amostras positivas de infecção por pertussis. 00:16:41.460 --> 00:16:44.700 Seu laboratório agora possui 3,000 amostras. 00:16:44.700 --> 00:16:47.920 Califórnia por exemplo coletou apenas 29 amostras da sua 00:16:47.920 --> 00:16:51.550 epidemia de mais de 7,000 casos notificados do estado. 00:16:51.550 --> 00:16:55.080 Durante esta investigação de quatro meses das organizações KPBS/Cão de Guarda 00:16:55.080 --> 00:16:57.170 nós também aprendemos que os dados mantidos pelo estado 00:16:57.170 --> 00:17:00.890 e pelo CDC normalmente sofriam de um atraso em relação aos dados do condado 00:17:00.890 --> 00:17:02.700 e eram inconsistentes. 00:17:02.700 --> 00:17:05.860 Enquanto condados como San Diego conheciam o status de imunização 00:17:05.860 --> 00:17:08.540 da vasta maioria das pessoas com tosse convulsa, 00:17:08.540 --> 00:17:11.770 os dados do estado listavam a informação como desconhecida. 00:17:11.770 --> 00:17:15.180 Apesar dos protocolos para notificação de casos de coqueluche válidos para todo o estado, 00:17:15.180 --> 00:17:19.230 uma pesquisa dos institutos KBPS e Cão de Guarda descobriu que alguns condados não o seguem 00:17:19.230 --> 00:17:22.140 ou são lentos para repassar as informações 00:17:22.140 --> 00:17:24.930 HORTON: Existe uma concepção de que quanto mais números melhor 00:17:24.930 --> 00:17:30.460 mas me permita ser bem claro, nós de forma alguma precisamos que relatórios 00:17:30.460 --> 00:17:33.050 sobre cada caso particular de coqueluche nos sejam enviados 00:17:33.050 --> 00:17:37.040 para que façamos importantes julgamentos e tomemos decisões 00:17:37.040 --> 00:17:38.330 sobre o que está acontecendo. 00:17:38.330 --> 00:17:41.490 FARYON: O CCD de Atlanta recusou as nossas solicitações 00:17:41.490 --> 00:17:42.570 para fazer uma entrevista. 00:17:42.570 --> 00:17:45.480 Em uma resposta por e-mail eles disseram que "é difícil 00:17:45.480 --> 00:17:49.380 separar todos os fatores" que contribuem para o aumento 00:17:49.380 --> 00:17:52.870 dos casos de coqueluche, mas listaram "aumento na transmissão, 00:17:52.870 --> 00:17:54.360 melhor reconhecimento dos sintomas, 00:17:54.360 --> 00:17:57.300 e aumento na confirmação dos casos pelos laboratórios". 00:17:57.300 --> 00:18:00.300 Nós também perguntamos até onde uma nova cepa mais virulenta poderia ser 00:18:00.300 --> 00:18:02.060 responsável pelo surgimento das epidemias. 00:18:02.060 --> 00:18:05.790 A resposta do CCD: "Os dados disponíveis não sugerem 00:18:05.790 --> 00:18:08.350 que a cepa ptxP3 é mais virulenta, 00:18:08.350 --> 00:18:11.420 ou que o aumento dos casos relatados sejam atribuíveis somente 00:18:11.420 --> 00:18:14.270 à emergência de ptxP3. 00:18:14.270 --> 00:18:18.360 Nós continuamos a trabalhar nisso e em outras potenciais explicações 00:18:18.360 --> 00:18:20.460 para o aumento dos casos de coqueluche 00:18:20.460 --> 00:18:23.780 que vem ocorrendo desde os anos 80". 00:18:23.780 --> 00:18:26.940 O CCD nós enviou um estudo dos seus próprios investigadores. 00:18:26.940 --> 00:18:28.180 O estudo investigou crianças 00:18:28.180 --> 00:18:30.950 entre seis meses e cinco anos de idade. 00:18:30.950 --> 00:18:33.080 Ele descobriu que as vacinas para coqueluche eram eficientes 00:18:33.080 --> 00:18:35.240 para mais de 90% dos casos. 00:18:35.240 --> 00:18:39.600 O estudo investigou dados entre 1998 e 2001. 00:18:39.600 --> 00:18:42.710 Ele não coletou dados relacionados a novas cepas de pertussis. 00:18:42.710 --> 00:18:46.850 CANÇÃO: Você por um acaso sabe o que é um T-dap? 00:18:46.850 --> 00:18:51.829 É uma vacina especial, mas não é voltada apenas para crianças. 00:18:53.260 --> 00:18:55.940 FARYON: Sanofi Pasteur, uma das duas companhias 00:18:55.940 --> 00:18:59.360 que fazem as vacinas amplamente usadas nos EUA, 00:18:59.360 --> 00:19:02.330 apoiaram uma competição musical realizada no começo deste ano. 00:19:02.330 --> 00:19:07.070 CANÇÃO: Coqueluche é a razão pela qual você deve ligar 00:19:07.070 --> 00:19:09.010 para o seu médico hoje. 00:19:09.010 --> 00:19:11.410 FARYON: Foi um exercício de relações públicas 00:19:11.410 --> 00:19:15.040 para difundir informações sobre tosse convulsa e sobre imunização. 00:19:15.040 --> 00:19:18.320 Mas onde fica a linha que separa uma boa campanha de RP e uma tentativa de 00:19:18.320 --> 00:19:20.750 influenciar as políticas de saúde públicas? 00:19:20.750 --> 00:19:23.990 CANÇÃO: Tome uma dose e dê um chiado na tosse. 00:19:23.990 --> 00:19:28.700 FARYON: Especialmente quando as políticas de saúde pública podem 00:19:28.700 --> 00:19:30.140 aumentar as vendas de vacina. 00:19:30.140 --> 00:19:33.040 Desde 2007, o Departamento de Saúde 00:19:33.040 --> 00:19:36.030 da Califórnia gastou mais de 200 milhões 00:19:36.030 --> 00:19:39.430 em vacinas para coqueluche para crianças que possuíam 00:19:39.430 --> 00:19:41.060 e que também não possuíam plano de saúde. 00:19:41.060 --> 00:19:43.510 E com certeza esse valor vai aumentar. 00:19:43.510 --> 00:19:47.840 Em Setembro, a legislatura do estado da Califórnia aprovou uma lei 00:19:47.840 --> 00:19:50.810 exigindo que todos os estudantes tomassem outra dose, 00:19:50.810 --> 00:19:54.200 uma sexta dose de vacina contra coqueluche antes de entrar 00:19:54.200 --> 00:19:55.360 no ginásio. 00:19:55.360 --> 00:19:57.110 Talvez este seja um caso onde o que é bom 00:19:57.110 --> 00:19:59.850 para os negócios também seja bom para a saúde pública. 00:19:59.850 --> 00:20:02.340 Mas quanta influência têm a indústria 00:20:02.340 --> 00:20:04.150 sobre as políticas de saúde pública? 00:20:04.150 --> 00:20:06.470 Sanofi Pasteur também criou 00:20:06.470 --> 00:20:09.390 e financia A Iniciativa Global Contra Coqueluche. 00:20:09.390 --> 00:20:13.340 Um grupo formado por especialistas em medicina de todas as partes do mundo. 00:20:13.340 --> 00:20:15.720 A IGCC foi formada há dez anos atrás 00:20:15.720 --> 00:20:19.980 para estudar por que a coqueluche estava fazendo um retorno e encontrar formas 00:20:19.980 --> 00:20:21.550 de controlar a doença. 00:20:21.550 --> 00:20:23.340 Mais da metade dos seus membros são funcionários 00:20:23.340 --> 00:20:25.050 da companhia farmacêutica 00:20:25.050 --> 00:20:28.170 ou recebem financiamento de pesquisa ou taxas de consultoria. 00:20:28.170 --> 00:20:31.460 Fiscais sanitários de todo o país, incluindo a Califórnia 00:20:31.460 --> 00:20:34.880 e o CCD, consulta a Iniciativa Global Contra a Coqueluche 00:20:34.880 --> 00:20:37.210 quando vão formular políticas de vacinação. 00:20:37.210 --> 00:20:40.140 Dr James Cherry é um dos membros da iniciativa. 00:20:40.140 --> 00:20:43.240 Ele também recebe taxas por palestras e fundos de pesquisa 00:20:43.240 --> 00:20:45.320 de fabricantes de vacinas. 00:20:45.320 --> 00:20:48.080 Ao mesmo tempo, ele tem cadeiras em comitês governamentais 00:20:48.080 --> 00:20:51.420 que ajudam a elaborar políticas de vacinação e a determinar sua eficiência. 00:20:51.420 --> 00:20:56.450 FARYON: Um cínico diria que se você tem uma comunidade 00:20:56.450 --> 00:21:01.260 de especialistas em coqueluche como os que existem na Iniciativa Global Contra a Coqueluche, 00:21:01.260 --> 00:21:03.940 que primariamente seu trabalho em termos 00:21:03.940 --> 00:21:06.370 dessa empreitada está sendo financiado pela companhia farmacêutica 00:21:06.370 --> 00:21:10.120 que faz a vacina, pode haver menos incentivo 00:21:10.120 --> 00:21:13.810 para, digamos, fazer uma nova vacina e mais incentivo para, 00:21:13.810 --> 00:21:16.410 digamos, usar a velha com mais frequência. 00:21:16.410 --> 00:21:17.840 O que você pode lhes dizer? 00:21:17.840 --> 00:21:19.920 CHERRY: Eu não acredito que isso seja verdade. 00:21:19.920 --> 00:21:25.500 Eu acredito que nós vimos falando sobre novas vacinas. 00:21:25.500 --> 00:21:32.490 Eu penso que a dificuldade com a vacina reside no custo 00:21:32.490 --> 00:21:39.420 que haveria entre fazer uma nova vacina e a dificuldade 00:21:39.420 --> 00:21:46.040 em testá-la e nas exigências da FDA a esse respeito e eu acho 00:21:46.040 --> 00:21:48.880 que se as condições forem boas para as duas 00:21:48.880 --> 00:21:52.270 maiores companhias farmacêuticas elas simplesmente o fariam. 00:21:52.270 --> 00:21:55.480 MOOI: E essas são três cepas diferentes de pertussis. 00:21:55.480 --> 00:21:59.220 FARYON: Dr Mooi é um crítico da Iniciativa Global. 00:21:59.220 --> 00:22:04.630 MOOI: A minha maior decepção é o fato deles terem totalmente 00:22:04.630 --> 00:22:09.090 e eu penso intencionalmente ignorado a adaptação do agente patogênico. 00:22:09.090 --> 00:22:15.500 Eu acho que há poucos anos comemoramos 00:22:15.500 --> 00:22:21.110 os 100 anos da morte de Darwin, não faz muito tempo, 00:22:21.110 --> 00:22:25.460 e eu acho bastante estranho que a evolução 00:22:25.460 --> 00:22:29.180 e a adaptação do agente patogênico seja completamente ignorada 00:22:29.180 --> 00:22:30.200 por tal grupo. 00:22:30.200 --> 00:22:35.060 Eu acho isso ruim para a ciência e ruim para a saúde pública. 00:22:35.060 --> 00:22:38.140 FARYON: Sanofi Pasteur lançou essa declaração para a KBPS 00:22:38.140 --> 00:22:40.310 e para o Instituto Cão de Guarda. 00:22:40.310 --> 00:22:44.150 Ela diz que a iniciativa garante colocar junto as maiores autoridades 00:22:44.150 --> 00:22:48.500 sobre coqueluche e que isso traz benefícios para toda a sociedade. 00:22:48.500 --> 00:22:50.930 A companhia também diz "atualmente, 00:22:50.930 --> 00:22:54.860 não existem evidências que sugerem que as atuais vacinas contra coqueluche 00:22:54.860 --> 00:22:56.800 faltem em eficácia". 00:22:56.800 --> 00:23:00.640 Dr. Dean Sidelinger foi uma das primeiras autoridades em Saúde Pública 00:23:00.640 --> 00:23:03.770 que perceberam que pessoas imunizadas estavam contraindo a doença em seu condado. 00:23:03.770 --> 00:23:06.780 Ele disse que estava surpreso mas, no fim das contas, 00:23:06.780 --> 00:23:10.760 diz que as atuais vacinas ainda são a melhor arma disponível 00:23:10.760 --> 00:23:12.280 para proteger sua comunidade. 00:23:12.280 --> 00:23:14.090 SINDELINGER: Ela diminuiu significativamente o 00:23:14.090 --> 00:23:17.010 número de notificações nós vemos um número bem menor 00:23:17.010 --> 00:23:20.190 de casos de coqueluche agora do que víamos antes de usarmos 00:23:20.190 --> 00:23:21.280 a vacina. 00:23:21.280 --> 00:23:25.050 Então não queremos que as pessoas se sintam tentadas a dizer 00:23:25.050 --> 00:23:27.340 eu não quero essa vacina por que eu vi que muito dos casos 00:23:27.340 --> 00:23:29.810 confirmados eram de pessoas totalmente imunizadas. 00:23:29.810 --> 00:23:32.430 FARYON: Sidelinger diz que haveriam muito mais casos 00:23:32.430 --> 00:23:34.700 se não houvesse vacina. 00:23:34.700 --> 00:23:36.040 Dr Mooi concorda. 00:23:36.040 --> 00:23:38.960 Ele acredita que as autoridades de saúde pública deveriam estar encorajando 00:23:38.960 --> 00:23:43.500 encasulando e imunizando todas as pessoas ao redor de recém nascidos. 00:23:43.500 --> 00:23:48.940 Mas no longo prazo, ele afirma que precisamos de vacinas melhores. 00:23:48.940 --> 00:23:51.800 O bebê Matthew passou quatro dias no hospital 00:23:51.800 --> 00:23:54.250 e depois recebeu alta. 00:23:54.250 --> 00:23:57.400 Hoje, ele está recebendo seu check-up rotineiro de dois meses. 00:23:57.400 --> 00:24:00.100 DR: Eu acho que ele apenas teve a má sorte de contrair duas doenças 00:24:00.100 --> 00:24:04.500 de uma vez e depois o resfriado enquanto ele ainda estava construindo a sua imunidade. 00:24:04.500 --> 00:24:08.160 FARYON: Apesar do nariz entupido, Matthew está melhor. 00:24:08.160 --> 00:24:11.270 DR: Conforme vocês devem saber a vacina não é 00:24:11.270 --> 00:24:13.160 tão eficaz quanto gostaríamos que fosse. 00:24:13.160 --> 00:24:17.210 E esta é uma razão pela qual tivemos um grande número de casos. 00:24:17.210 --> 00:24:21.527 Mas com Matthew, em particular, sua imunidade foi ativada 00:24:21.527 --> 00:24:24.690 ao contrair a doença, ou seja, por efeito de uma espécie 00:24:24.690 --> 00:24:27.520 de ponta pé inicial que irá protegê-lo de hoje em diante. 00:24:27.520 --> 00:24:31.325 E por quanto tempo essa imunidade irá funcionar, é uma questão em aberto. 00:24:31.710 --> 00:24:34.938 MARLON: O único recado que eu gostaria de deixar 00:24:36.569 --> 00:24:39.347 para os país é observe seus filhos, se preocupem com eles. 00:24:39.408 --> 00:24:40.770 apenas ... 00:24:45.000 --> 00:24:47.389 apenas se preocupem. 00:24:47.389 --> 00:24:50.700 Por que no começo nós pensamos que estávamos sendo super protetores. 00:24:51.623 --> 00:24:57.360 Mas agora estou feliz que nós estávamos apenas um pouco preocupados demais. 00:24:57.360 --> 00:25:00.910 FARYON: Desde que a KBPS e o instituto Cão de Guarda começaram sua 00:25:00.910 --> 00:25:04.540 investigação, autoridades de saúde pública, o CCD 00:25:04.540 --> 00:25:08.160 e cientistas da UCLA, incluindo o Dr James Cherry 00:25:08.160 --> 00:25:11.590 iniciaram um novo estudo para determinar até que ponto a nova cepa 00:25:11.590 --> 00:25:13.450 de pertussis está contribuindo 00:25:13.450 --> 00:25:15.990 para a corrente epidemia de tosse convulsa. 00:25:15.990 --> 00:25:18.610 Para saber mais, e para maiores informações dos dados coletados 00:25:18.610 --> 00:25:24.370 na nossa investigação, entre em kbps.org/whoopingcough 00:25:24.370 --> 00:25:27.760 e watchdoginstitute.org. 00:25:27.760 --> 00:25:30.210 Para o KBPS, o Instituto Cão de Guarda 00:25:30.210 --> 00:25:33.410 e a Rádio Holanda Internacional, eu sou Joanne Faryon. 00:25:33.410 --> 00:25:35.912 Obrigado pela audiência.