9:59:59.000,9:59:59.000 Essendo che ora stiamo parlando di alimentazione è fondamentale 9:59:59.000,9:59:59.000 comprendere anche che non tutti sono pronti per alimentarsi per via orale dall'inizio 9:59:59.000,9:59:59.000 e questo è molto importante, quasi ovvio, ma se qualcuno di voi non si è mai trovato dinanzi ad un'unità neonatale 9:59:59.000,9:59:59.000 potrebbe non avere familiarità con il fatto che la maggioranza dei bebè prematuri 9:59:59.000,9:59:59.000 a meno che non nasca ad esempio un prematuro tardivo in questo caso non inizierà con il sondino 9:59:59.000,9:59:59.000 mentre invece la maggioranza inizia [br]con la sonda 9:59:59.000,9:59:59.000 Tutto questo dipenderà dalla maturità, dallo stato clinico e pertanto si adatteranno le vie nutrizionali 9:59:59.000,9:59:59.000 Nelle prime tappe quindi la maggioranza iniziano con una nutrizione parentelare totale 9:59:59.000,9:59:59.000 che si somministrerà per via endovena che gli fornirà tutti i nutrienti essenziali 9:59:59.000,9:59:59.000 nell'attesa che il sistema digestivo si prepari insieme alle abilità oromotorie 9:59:59.000,9:59:59.000 e queste strategie sono vitali perché i primi giorni o settimane, specialmente i prematuri estremi 9:59:59.000,9:59:59.000 il loro intestino non è ancora funzionalmente maturo 9:59:59.000,9:59:59.000 Successivamente si avanzerà verso un'alimentazione più enterale via sonda 9:59:59.000,9:59:59.000 Comprendiamo quindi che la parenterale è per via venosa 9:59:59.000,9:59:59.000 e ci sono vari punti di via venosa, come si vede nella prima voto che vi sto mostrando 9:59:59.000,9:59:59.000 e dopo si prosegue verso un'alimentazione più enterale dove si usano sonde 9:59:59.000,9:59:59.000 Le sonde più usate sono quelle orogastriche e le nasogastriche 9:59:59.000,9:59:59.000 che ci permetteranno di somministrare finalmente il latte umano o la formula direttamente nello stomaco 9:59:59.000,9:59:59.000 E non vi ho detto ancora che la parenterale non è latte ma sieri 9:59:59.000,9:59:59.000 è una nutrizione diversa perché va per via venosa* 9:59:59.000,9:59:59.000 Entrambe le vie, sia l'orogastrica e la nasogastrica saranno efficienti 9:59:59.000,9:59:59.000 ma la scelta dipenderà dal contesto clinico 9:59:59.000,9:59:59.000 Vediamo nella foto in basso un bebè con oro e con naso 9:59:59.000,9:59:59.000 Pe esempio le sonde orogastriche sono preferibili per i bebè prematuri più piccoli 9:59:59.000,9:59:59.000 o che hanno bisogno di un supporto respiratorio come un sipap nasale* 9:59:59.000,9:59:59.000 in modo da evitare questa interferenza di avere le narici ostruite 9:59:59.000,9:59:59.000 Inoltre c'è un rischio maggiore di creare ostruzioni nasali 9:59:59.000,9:59:59.000 ed è meglio perché in tal modo teniamo le vie respiratorie libere 9:59:59.000,9:59:59.000 Invece la nasogastrica si usa per i neonati che già sono più stabili 9:59:59.000,9:59:59.000 o per quelli che non hanno bisogno del supporto ventilatorio nasale 9:59:59.000,9:59:59.000 Il passaggio alla via orale, che sia mediante il biberon o direttamente al petto 9:59:59.000,9:59:59.000 si svolge quando un bebè mostrerà una stabilità cardio respiratoria 9:59:59.000,9:59:59.000 una maturità neuromuscolare e ovviamente un'adeguata coordinazione della triade[br]suzione-deglutizione-respirazione 9:59:59.000,9:59:59.000 Sarebbe fondamentale che il latte umano, non solo per i suoi valori nutrizionali 9:59:59.000,9:59:59.000 ma anche per il suo impatto di protezione immunologico 9:59:59.000,9:59:59.000 ed anche per come influisce sullo sviluppo orofacciale 9:59:59.000,9:59:59.000 fondamentale quindi sarebbe che si presenti come la prima forma per via orale 9:59:59.000,9:59:59.000 dopo essere passati per la via enterale 9:59:59.000,9:59:59.000 E si è dimostrato che riduce l'incidenza di infezioni e dovrebbe quindi incentivarsi 9:59:59.000,9:59:59.000 Per questo la transizione tra le vie di alimentazione dev'essere vista come un processo progressivo 9:59:59.000,9:59:59.000 molto accorto perché anche questo lavoro influirà sul neurosviluppo 9:59:59.000,9:59:59.000 Quando lavoriamo all'interno dell'unità con le abilità otomotorie e con quello che è di per sé la terapia 9:59:59.000,9:59:59.000 di solito a noi logopedisti piace lavorare con una bocca libera 9:59:59.000,9:59:59.000 e quindi è meglio che la sonda sia via naso ma ovviamente bisogna assicurarsi 9:59:59.000,9:59:59.000 che la via respiratoria non abbia difficoltà e che tutto sia ok 9:59:59.000,9:59:59.000 perché sappiamo che in qualche modo la sonda occluderà un poco il passaggio dell'aria 9:59:59.000,9:59:59.000 ma a livello sensoriale non è molto piacevole una sonda via bocca 9:59:59.000,9:59:59.000 perché produce o iper risposta nella prima fase e sarebbe a dire 9:59:59.000,9:59:59.000 molti segnali di stress, come tra i vari ipersalivazione 9:59:59.000,9:59:59.000 oppure, alla lunga se resta, iporisposta, come una desensibilizzazione della zona 9:59:59.000,9:59:59.000 quindi riflessi inibiti, debolezza, ecc. 9:59:59.000,9:59:59.000 Ed è molto importante considerare che la sonda deve stare ben posizionata 9:59:59.000,9:59:59.000 non come in qualsiasi parte, ce ne sono alcune che è come se vadano verso il basso e* 9:59:59.000,9:59:59.000 e quindi produrrà molto fastidio a livello del* 9:59:59.000,9:59:59.000 Nella pratica neonatale una delle decisioni più frequenti è la scelta 9:59:59.000,9:59:59.000 tra la sonda orogastrica e quella nasogastrica ed è proprio quello di cui stiamo parlando 9:59:59.000,9:59:59.000 perché questa decisione seppure sembra minore avrà implicazioni funzionali, respiratorie, nutrizionali 9:59:59.000,9:59:59.000 ed è davvero molto importante soprattutto per i bebè prematuri 9:59:59.000,9:59:59.000 Solitamente come detto si usa prima quella orogastrica, in primis in modo 9:59:59.000,9:59:59.000 che non interferisca con la via respiratoria 9:59:59.000,9:59:59.000 ed io so che in questa * potranno esserci medici, pediatri che non saranno d'accordo 9:59:59.000,9:59:59.000 ed è normale, io credo infatti che bisogni analizzare caso per caso 9:59:59.000,9:59:59.000 non dovremmo prendere una decisione generalizzante 9:59:59.000,9:59:59.000 perché è meglio considerare caso per caso sulla base di quello che ho terminato di mezionarvi 9:59:59.000,9:59:59.000 in merito alle vie di alimentazione e di quello che faremo a livello oromotorio 9:59:59.000,9:59:59.000 Cosa ci dice l'evidenza? 9:59:59.000,9:59:59.000 Ci invita a considerare la scelta 9:59:59.000,9:59:59.000 ed in questo saggio clinico randomizzato si è comparata l'alimentazione intermittente per bolo* 9:59:59.000,9:59:59.000 usando sonde orogastriche vs quelle nasogastriche in 98 pazienti bebè prematuri che erano clinicamente stabili 9:59:59.000,9:59:59.000 I risultati furono abbastanza buoni perché quelli che ricevettero alimentazione con sonda nasogastrica 9:59:59.000,9:59:59.000 raggiunsero l'alimentazione completa via orale in un tempo decisamente più breve 9:59:59.000,9:59:59.000 rispetto a quelli che si alimentarono via sonda orogastrica 9:59:59.000,9:59:59.000 Questo perché è inerente al lavoro che facciamo a livello oromotorio 9:59:59.000,9:59:59.000 e questa sonda in qualche modo sta interferendo con il nostro lavoro 9:59:59.000,9:59:59.000 a livello sensoriale e a livello motorio 9:59:59.000,9:59:59.000 Quindi l'importanza di dove metterla * il risultato nella dimissione alla fine 9:59:59.000,9:59:59.000 Quando ho iniziato a lavorare nell'unità neonatale dov'è iniziato il mio lavoro in Cile 9:59:59.000,9:59:59.000 i miei focus erano molto diversi rispetto a quello che di solito faceva l' unità 9:59:59.000,9:59:59.000 E ho dovuto fare molti discorsi e mostrare le evidenze 9:59:59.000,9:59:59.000 sempre mettendo in risalto il valore di eseguire dimissioni senza recidive 9:59:59.000,9:59:59.000 avremo dimissioni più celeri, con una maggiore liberazione di letti 9:59:59.000,9:59:59.000 era alquanto crudo dover parlare di numeri e non di risultati umanizzati 9:59:59.000,9:59:59.000 ma nell'unità sappiamo che è piena di prematuri e dobbiamo aprire * 9:59:59.000,9:59:59.000 e quindi parlare con questi numeri mi serviva per rafforzare il mio focus 9:59:59.000,9:59:59.000 in modo che mi dessero l'opportunità di metterle in pratica, e così è stato 9:59:59.000,9:59:59.000 Si sono trovati anche altri risultati come l'incidenza di aspirazione e di spostamento della sonda 9:59:59.000,9:59:59.000 è stato minore nel gruppo con la sonda nasogastrica 9:59:59.000,9:59:59.000 Pertanto si ha un maggior controllo della sicurezza ed è ovvio 9:59:59.000,9:59:59.000 perché all'interno della bocca c'è molto spazio dove muoverla 9:59:59.000,9:59:59.000 Inoltre i lattanti con sonda nasogastrica recuperarono il peso in modo molto veloce 9:59:59.000,9:59:59.000 aspetto fondamentale perché ci parla dell'evoluzione di un neonato ospedalizzato 9:59:59.000,9:59:59.000 *che quello che non si è osservato furono differenze significative tra i 2 gruppi 9:59:59.000,9:59:59.000 in termini di eventi avversi come *necrotizzante, bradicardia e desaturazione 9:59:59.000,9:59:59.000 come se non ci fossero state differenze significative tra l'uno e l'altro 9:59:59.000,9:59:59.000 Questo studio ci viene a ricordare che la scelta della via di alimentazione dev'essere individualizzata 9:59:59.000,9:59:59.000 io so che ci sono protocolli *stabiliti ma ci sono cose che dobbiamo individualizzare 9:59:59.000,9:59:59.000 perché la posizione di una sonda a livello nasogastrico, *non in modo immendiato 9:59:59.000,9:59:59.000 ma già dopo un giorno e con una valutazione completa e corretta 9:59:59.000,9:59:59.000 e che ci suggerisce cambi di sonda ci aiuterà ad avanzare più rapidamente 9:59:59.000,9:59:59.000 L'avanzare della sonda significa che il bebè è più stabile, che non ci sono compromessi respiratori 9:59:59.000,9:59:59.000 e ovviamente non dobbiamo dimenticarci la qualità dalla sonda 9:59:59.000,9:59:59.000 ossia il tipo di montaggio, e quindi la valutazione giornaliera è importante di come si trova 9:59:59.000,9:59:59.000 Sta ben posizionata? Sta dando fastidio? Lo stato respiratorio continua ad essere ottimale o è cambiato? 9:59:59.000,9:59:59.000 Dovremo cambiare la sonda? E' migliorata? 9:59:59.000,9:59:59.000 Ovviamente il tema respiratorio continua ad essere il fattore chiave per prendere una decisione 9:59:59.000,9:59:59.000 per quando decidere se metterla via naso o via bocca