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Essendo che ora stiamo parlando di alimentazione è fondamentale

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comprendere anche che non tutti sono pronti per alimentarsi per via orale dall'inizio

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e questo è molto importante, quasi ovvio, ma se qualcuno di voi non si è mai trovato dinanzi ad un'unità neonatale

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potrebbe non avere familiarità con il fatto che la maggioranza dei bebè prematuri

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a meno che non nasca ad esempio un prematuro tardivo in questo caso non inizierà con il sondino

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mentre invece la maggioranza inizia 
con la sonda

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Tutto questo dipenderà dalla maturità, dallo stato clinico e pertanto si adatteranno le vie nutrizionali

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Nelle prime tappe quindi la maggioranza iniziano con una nutrizione parentelare totale

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che si somministrerà per via endovena che gli fornirà tutti i nutrienti essenziali

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nell'attesa che il sistema digestivo si prepari insieme alle abilità oromotorie

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e queste strategie sono vitali perché i primi giorni o settimane, specialmente i prematuri estremi

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il loro intestino non è ancora funzionalmente maturo

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Successivamente si avanzerà verso un'alimentazione più enterale via sonda

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Comprendiamo quindi che la parenterale è per via venosa

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e ci sono vari punti di via venosa, come si vede nella prima voto che vi sto mostrando

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e dopo si prosegue verso un'alimentazione più enterale dove si usano sonde

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Le sonde più usate sono quelle orogastriche e le nasogastriche

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che ci permetteranno di somministrare finalmente il latte umano o la formula direttamente nello stomaco

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E non vi ho detto ancora che la parenterale non è latte ma sieri

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è una nutrizione diversa perché va per via venosa*

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Entrambe le vie, sia l'orogastrica e la nasogastrica saranno efficienti

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ma la scelta dipenderà dal contesto clinico

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Vediamo nella foto in basso un bebè con oro e con naso

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Pe esempio le sonde orogastriche sono preferibili per i bebè prematuri più piccoli

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o che hanno bisogno di un supporto respiratorio come un sipap nasale*

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in modo da evitare questa interferenza di avere le narici ostruite

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Inoltre c'è un rischio maggiore di creare ostruzioni nasali

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ed è meglio perché in tal modo teniamo le vie respiratorie libere

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Invece la nasogastrica si usa per i neonati che già sono più stabili

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o per quelli che non hanno bisogno del supporto ventilatorio nasale

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Il passaggio alla via orale, che sia mediante il biberon o direttamente al petto

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si svolge quando un bebè mostrerà una stabilità cardio respiratoria

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una maturità neuromuscolare e ovviamente un'adeguata coordinazione della triade
suzione-deglutizione-respirazione

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Sarebbe fondamentale che il latte umano, non solo per i suoi valori nutrizionali

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ma anche per il suo impatto di protezione immunologico

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ed anche per come influisce sullo sviluppo orofacciale

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fondamentale quindi sarebbe che si presenti come la prima forma per via orale

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dopo essere passati per la via enterale

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E si è dimostrato che riduce l'incidenza di infezioni e dovrebbe quindi incentivarsi

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Per questo la transizione tra le vie di alimentazione dev'essere vista come un processo progressivo

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molto accorto perché anche questo lavoro influirà sul neurosviluppo

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Quando lavoriamo all'interno dell'unità con le abilità otomotorie e con quello che è di per sé la terapia

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di solito a noi logopedisti piace lavorare con una bocca libera

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e quindi è meglio che la sonda sia via naso ma ovviamente bisogna assicurarsi

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che la via respiratoria non abbia difficoltà e che tutto sia ok

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perché sappiamo che in qualche modo la sonda occluderà un poco il passaggio dell'aria

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ma a livello sensoriale non è molto piacevole una sonda via bocca

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perché produce o iper risposta nella prima fase e sarebbe a dire

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molti segnali di stress, come tra i vari ipersalivazione

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oppure, alla lunga se resta, iporisposta, come una desensibilizzazione della zona

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quindi riflessi inibiti, debolezza, ecc.

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Ed è molto importante considerare che la sonda deve stare ben posizionata

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non come in qualsiasi parte, ce ne sono alcune che è come se vadano verso il basso e*

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e quindi produrrà molto fastidio a livello del*

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Nella pratica neonatale una delle decisioni più frequenti è la scelta

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tra la sonda orogastrica e quella nasogastrica ed è proprio quello di cui stiamo parlando

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perché questa decisione seppure sembra minore avrà implicazioni funzionali, respiratorie, nutrizionali

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ed è davvero molto importante soprattutto per i bebè prematuri

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Solitamente come detto si usa prima quella orogastrica, in primis in modo

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che non interferisca con la via respiratoria

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ed io so che in questa * potranno esserci medici, pediatri che non saranno d'accordo

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ed è normale, io credo infatti che bisogni analizzare caso per caso

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non dovremmo prendere una decisione generalizzante

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perché è meglio considerare caso per caso sulla base di quello che ho terminato di mezionarvi

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in merito alle vie di alimentazione e di quello che faremo a livello oromotorio

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Cosa ci dice l'evidenza?

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Ci invita a considerare la scelta

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ed in questo saggio clinico randomizzato si è comparata l'alimentazione intermittente per bolo*

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usando sonde orogastriche vs quelle nasogastriche in 98 pazienti bebè prematuri che erano clinicamente stabili

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I risultati furono abbastanza buoni perché quelli che ricevettero alimentazione con sonda nasogastrica

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raggiunsero l'alimentazione completa via orale in un tempo decisamente più breve

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rispetto a quelli che si alimentarono via sonda orogastrica

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Questo perché è inerente al lavoro che facciamo a livello oromotorio

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e questa sonda in qualche modo sta interferendo con il nostro lavoro

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a livello sensoriale e a livello motorio

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Quindi l'importanza di dove metterla * il risultato nella dimissione alla fine

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Quando ho iniziato a lavorare nell'unità neonatale dov'è iniziato il mio lavoro in Cile

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i miei focus erano molto diversi rispetto a quello che di solito faceva l' unità

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E ho dovuto fare molti discorsi e mostrare le evidenze

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sempre mettendo in risalto il valore di eseguire dimissioni senza recidive

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avremo dimissioni più celeri, con una maggiore liberazione di letti

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era alquanto crudo dover parlare di numeri e non di risultati umanizzati

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ma nell'unità sappiamo che è piena di prematuri e dobbiamo aprire *

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e quindi parlare con questi numeri mi serviva per rafforzare il mio focus

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in modo che mi dessero l'opportunità di metterle in pratica, e così è stato

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Si sono trovati anche altri risultati come l'incidenza di aspirazione e di spostamento della sonda

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è stato minore nel gruppo con la sonda nasogastrica

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Pertanto si ha un maggior controllo della sicurezza ed è ovvio

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perché all'interno della bocca c'è molto spazio dove muoverla

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Inoltre i lattanti con sonda nasogastrica recuperarono il peso in modo molto veloce

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aspetto fondamentale perché ci parla dell'evoluzione di un neonato ospedalizzato

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*che quello che non si è osservato furono differenze significative tra i 2 gruppi

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in termini di eventi avversi come *necrotizzante, bradicardia e desaturazione

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come se non ci fossero state differenze significative tra l'uno e l'altro

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Questo studio ci viene a ricordare che la scelta della via di alimentazione dev'essere individualizzata

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io so che ci sono protocolli *stabiliti ma ci sono cose che dobbiamo individualizzare

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perché la posizione di una sonda a livello nasogastrico, *non in modo immendiato

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ma già dopo un giorno e con una valutazione completa e corretta

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e che ci suggerisce cambi di sonda ci aiuterà ad avanzare più rapidamente

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L'avanzare della sonda significa che il bebè è più stabile, che non ci sono compromessi respiratori

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e ovviamente non dobbiamo dimenticarci la qualità dalla sonda

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ossia il tipo di montaggio, e quindi la valutazione giornaliera è importante di come si trova

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Sta ben posizionata? Sta dando fastidio? Lo stato respiratorio continua ad essere ottimale o è cambiato?

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Dovremo cambiare la sonda? E' migliorata?

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Ovviamente il tema respiratorio continua ad essere il fattore chiave per prendere una decisione

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per quando decidere se metterla via naso o via bocca