Essendo che ora stiamo parlando di alimentazione è fondamentale comprendere anche che non tutti sono pronti per alimentarsi per via orale dall'inizio e questo è molto importante, quasi ovvio, ma se qualcuno di voi non si è mai trovato dinanzi ad un'unità neonatale potrebbe non avere familiarità con il fatto che la maggioranza dei bebè prematuri a meno che non nasca ad esempio un prematuro tardivo in questo caso non inizierà con il sondino mentre invece la maggioranza inizia con la sonda Tutto questo dipenderà dalla maturità, dallo stato clinico e pertanto si adatteranno le vie nutrizionali Nelle prime tappe quindi la maggioranza iniziano con una nutrizione parentelare totale che si somministrerà per via endovena che gli fornirà tutti i nutrienti essenziali nell'attesa che il sistema digestivo si prepari insieme alle abilità oromotorie e queste strategie sono vitali perché i primi giorni o settimane, specialmente i prematuri estremi il loro intestino non è ancora funzionalmente maturo Successivamente si avanzerà verso un'alimentazione più enterale via sonda Comprendiamo quindi che la parenterale è per via venosa e ci sono vari punti di via venosa, come si vede nella prima voto che vi sto mostrando e dopo si prosegue verso un'alimentazione più enterale dove si usano sonde Le sonde più usate sono quelle orogastriche e le nasogastriche che ci permetteranno di somministrare finalmente il latte umano o la formula direttamente nello stomaco E non vi ho detto ancora che la parenterale non è latte ma sieri è una nutrizione diversa perché va per via venosa* Entrambe le vie, sia l'orogastrica e la nasogastrica saranno efficienti ma la scelta dipenderà dal contesto clinico Vediamo nella foto in basso un bebè con oro e con naso Pe esempio le sonde orogastriche sono preferibili per i bebè prematuri più piccoli o che hanno bisogno di un supporto respiratorio come un sipap nasale* in modo da evitare questa interferenza di avere le narici ostruite Inoltre c'è un rischio maggiore di creare ostruzioni nasali ed è meglio perché in tal modo teniamo le vie respiratorie libere Invece la nasogastrica si usa per i neonati che già sono più stabili o per quelli che non hanno bisogno del supporto ventilatorio nasale Il passaggio alla via orale, che sia mediante il biberon o direttamente al petto si svolge quando un bebè mostrerà una stabilità cardio respiratoria una maturità neuromuscolare e ovviamente un'adeguata coordinazione della triade suzione-deglutizione-respirazione Sarebbe fondamentale che il latte umano, non solo per i suoi valori nutrizionali ma anche per il suo impatto di protezione immunologico ed anche per come influisce sullo sviluppo orofacciale fondamentale quindi sarebbe che si presenti come la prima forma per via orale dopo essere passati per la via enterale E si è dimostrato che riduce l'incidenza di infezioni e dovrebbe quindi incentivarsi Per questo la transizione tra le vie di alimentazione dev'essere vista come un processo progressivo molto accorto perché anche questo lavoro influirà sul neurosviluppo Quando lavoriamo all'interno dell'unità con le abilità otomotorie e con quello che è di per sé la terapia di solito a noi logopedisti piace lavorare con una bocca libera e quindi è meglio che la sonda sia via naso ma ovviamente bisogna assicurarsi che la via respiratoria non abbia difficoltà e che tutto sia ok perché sappiamo che in qualche modo la sonda occluderà un poco il passaggio dell'aria ma a livello sensoriale non è molto piacevole una sonda via bocca perché produce o iper risposta nella prima fase e sarebbe a dire molti segnali di stress, come tra i vari ipersalivazione oppure, alla lunga se resta, iporisposta, come una desensibilizzazione della zona quindi riflessi inibiti, debolezza, ecc. Ed è molto importante considerare che la sonda deve stare ben posizionata non come in qualsiasi parte, ce ne sono alcune che è come se vadano verso il basso e* e quindi produrrà molto fastidio a livello del* Nella pratica neonatale una delle decisioni più frequenti è la scelta tra la sonda orogastrica e quella nasogastrica ed è proprio quello di cui stiamo parlando perché questa decisione seppure sembra minore avrà implicazioni funzionali, respiratorie, nutrizionali ed è davvero molto importante soprattutto per i bebè prematuri Solitamente come detto si usa prima quella orogastrica, in primis in modo che non interferisca con la via respiratoria ed io so che in questa * potranno esserci medici, pediatri che non saranno d'accordo ed è normale, io credo infatti che bisogni analizzare caso per caso non dovremmo prendere una decisione generalizzante perché è meglio considerare caso per caso sulla base di quello che ho terminato di mezionarvi in merito alle vie di alimentazione e di quello che faremo a livello oromotorio Cosa ci dice l'evidenza? Ci invita a considerare la scelta ed in questo saggio clinico randomizzato si è comparata l'alimentazione intermittente per bolo* usando sonde orogastriche vs quelle nasogastriche in 98 pazienti bebè prematuri che erano clinicamente stabili I risultati furono abbastanza buoni perché quelli che ricevettero alimentazione con sonda nasogastrica raggiunsero l'alimentazione completa via orale in un tempo decisamente più breve rispetto a quelli che si alimentarono via sonda orogastrica Questo perché è inerente al lavoro che facciamo a livello oromotorio e questa sonda in qualche modo sta interferendo con il nostro lavoro a livello sensoriale e a livello motorio Quindi l'importanza di dove metterla * il risultato nella dimissione alla fine Quando ho iniziato a lavorare nell'unità neonatale dov'è iniziato il mio lavoro in Cile i miei focus erano molto diversi rispetto a quello che di solito faceva l' unità E ho dovuto fare molti discorsi e mostrare le evidenze sempre mettendo in risalto il valore di eseguire dimissioni senza recidive avremo dimissioni più celeri, con una maggiore liberazione di letti era alquanto crudo dover parlare di numeri e non di risultati umanizzati ma nell'unità sappiamo che è piena di prematuri e dobbiamo aprire * e quindi parlare con questi numeri mi serviva per rafforzare il mio focus in modo che mi dessero l'opportunità di metterle in pratica, e così è stato Si sono trovati anche altri risultati come l'incidenza di aspirazione e di spostamento della sonda è stato minore nel gruppo con la sonda nasogastrica Pertanto si ha un maggior controllo della sicurezza ed è ovvio perché all'interno della bocca c'è molto spazio dove muoverla Inoltre i lattanti con sonda nasogastrica recuperarono il peso in modo molto veloce aspetto fondamentale perché ci parla dell'evoluzione di un neonato ospedalizzato *che quello che non si è osservato furono differenze significative tra i 2 gruppi in termini di eventi avversi come *necrotizzante, bradicardia e desaturazione come se non ci fossero state differenze significative tra l'uno e l'altro Questo studio ci viene a ricordare che la scelta della via di alimentazione dev'essere individualizzata io so che ci sono protocolli *stabiliti ma ci sono cose che dobbiamo individualizzare perché la posizione di una sonda a livello nasogastrico, *non in modo immendiato ma già dopo un giorno e con una valutazione completa e corretta e che ci suggerisce cambi di sonda ci aiuterà ad avanzare più rapidamente L'avanzare della sonda significa che il bebè è più stabile, che non ci sono compromessi respiratori e ovviamente non dobbiamo dimenticarci la qualità dalla sonda ossia il tipo di montaggio, e quindi la valutazione giornaliera è importante di come si trova Sta ben posizionata? Sta dando fastidio? Lo stato respiratorio continua ad essere ottimale o è cambiato? Dovremo cambiare la sonda? E' migliorata? Ovviamente il tema respiratorio continua ad essere il fattore chiave per prendere una decisione per quando decidere se metterla via naso o via bocca