Essendo che ora stiamo parlando di alimentazione è fondamentale
comprendere anche che non tutti sono pronti per alimentarsi per via orale dall'inizio
e questo è molto importante, quasi ovvio, ma se qualcuno di voi non si è mai trovato dinanzi ad un'unità neonatale
potrebbe non avere familiarità con il fatto che la maggioranza dei bebè prematuri
a meno che non nasca ad esempio un prematuro tardivo in questo caso non inizierà con il sondino
mentre invece la maggioranza inizia con la sonda
Tutto questo dipenderà dalla maturità, dallo stato clinico e pertanto si adatteranno le vie nutrizionali
Nelle prime tappe quindi la maggioranza iniziano con una nutrizione parentelare totale
che si somministrerà per via endovena che gli fornirà tutti i nutrienti essenziali
nell'attesa che il sistema digestivo si prepari insieme alle abilità oromotorie
e queste strategie sono vitali perché i primi giorni o settimane, specialmente i prematuri estremi
il loro intestino non è ancora funzionalmente maturo
Successivamente si avanzerà verso un'alimentazione più enterale via sonda
Comprendiamo quindi che la parenterale è per via venosa
e ci sono vari punti di via venosa, come si vede nella prima voto che vi sto mostrando
e dopo si prosegue verso un'alimentazione più enterale dove si usano sonde
Le sonde più usate sono quelle orogastriche e le nasogastriche
che ci permetteranno di somministrare finalmente il latte umano o la formula direttamente nello stomaco
E non vi ho detto ancora che la parenterale non è latte ma sieri
è una nutrizione diversa perché va per via venosa*
Entrambe le vie, sia l'orogastrica e la nasogastrica saranno efficienti
ma la scelta dipenderà dal contesto clinico
Vediamo nella foto in basso un bebè con oro e con naso
Pe esempio le sonde orogastriche sono preferibili per i bebè prematuri più piccoli
o che hanno bisogno di un supporto respiratorio come un sipap nasale*
in modo da evitare questa interferenza di avere le narici ostruite
Inoltre c'è un rischio maggiore di creare ostruzioni nasali
ed è meglio perché in tal modo teniamo le vie respiratorie libere
Invece la nasogastrica si usa per i neonati che già sono più stabili
o per quelli che non hanno bisogno del supporto ventilatorio nasale
Il passaggio alla via orale, che sia mediante il biberon o direttamente al petto
si svolge quando un bebè mostrerà una stabilità cardio respiratoria
una maturità neuromuscolare e ovviamente un'adeguata coordinazione della triade suzione-deglutizione-respirazione
Sarebbe fondamentale che il latte umano, non solo per i suoi valori nutrizionali
ma anche per il suo impatto di protezione immunologico
ed anche per come influisce sullo sviluppo orofacciale
fondamentale quindi sarebbe che si presenti come la prima forma per via orale
dopo essere passati per la via enterale
E si è dimostrato che riduce l'incidenza di infezioni e dovrebbe quindi incentivarsi
Per questo la transizione tra le vie di alimentazione dev'essere vista come un processo progressivo
molto accorto perché anche questo lavoro influirà sul neurosviluppo
Quando lavoriamo all'interno dell'unità con le abilità otomotorie e con quello che è di per sé la terapia
di solito a noi logopedisti piace lavorare con una bocca libera
e quindi è meglio che la sonda sia via naso ma ovviamente bisogna assicurarsi
che la via respiratoria non abbia difficoltà e che tutto sia ok
perché sappiamo che in qualche modo la sonda occluderà un poco il passaggio dell'aria
ma a livello sensoriale non è molto piacevole una sonda via bocca
perché produce o iper risposta nella prima fase e sarebbe a dire
molti segnali di stress, come tra i vari ipersalivazione
oppure, alla lunga se resta, iporisposta, come una desensibilizzazione della zona
quindi riflessi inibiti, debolezza, ecc.
Ed è molto importante considerare che la sonda deve stare ben posizionata
non come in qualsiasi parte, ce ne sono alcune che è come se vadano verso il basso e*
e quindi produrrà molto fastidio a livello del*
Nella pratica neonatale una delle decisioni più frequenti è la scelta
tra la sonda orogastrica e quella nasogastrica ed è proprio quello di cui stiamo parlando
perché questa decisione seppure sembra minore avrà implicazioni funzionali, respiratorie, nutrizionali
ed è davvero molto importante soprattutto per i bebè prematuri
Solitamente come detto si usa prima quella orogastrica, in primis in modo
che non interferisca con la via respiratoria
ed io so che in questa * potranno esserci medici, pediatri che non saranno d'accordo
ed è normale, io credo infatti che bisogni analizzare caso per caso
non dovremmo prendere una decisione generalizzante
perché è meglio considerare caso per caso sulla base di quello che ho terminato di mezionarvi
in merito alle vie di alimentazione e di quello che faremo a livello oromotorio
Cosa ci dice l'evidenza?
Ci invita a considerare la scelta
ed in questo saggio clinico randomizzato si è comparata l'alimentazione intermittente per bolo*
usando sonde orogastriche vs quelle nasogastriche in 98 pazienti bebè prematuri che erano clinicamente stabili
I risultati furono abbastanza buoni perché quelli che ricevettero alimentazione con sonda nasogastrica
raggiunsero l'alimentazione completa via orale in un tempo decisamente più breve
rispetto a quelli che si alimentarono via sonda orogastrica
Questo perché è inerente al lavoro che facciamo a livello oromotorio
e questa sonda in qualche modo sta interferendo con il nostro lavoro
a livello sensoriale e a livello motorio
Quindi l'importanza di dove metterla * il risultato nella dimissione alla fine
Quando ho iniziato a lavorare nell'unità neonatale dov'è iniziato il mio lavoro in Cile
i miei focus erano molto diversi rispetto a quello che di solito faceva l' unità
E ho dovuto fare molti discorsi e mostrare le evidenze
sempre mettendo in risalto il valore di eseguire dimissioni senza recidive
avremo dimissioni più celeri, con una maggiore liberazione di letti
era alquanto crudo dover parlare di numeri e non di risultati umanizzati
ma nell'unità sappiamo che è piena di prematuri e dobbiamo aprire *
e quindi parlare con questi numeri mi serviva per rafforzare il mio focus
in modo che mi dessero l'opportunità di metterle in pratica, e così è stato
Si sono trovati anche altri risultati come l'incidenza di aspirazione e di spostamento della sonda
è stato minore nel gruppo con la sonda nasogastrica
Pertanto si ha un maggior controllo della sicurezza ed è ovvio
perché all'interno della bocca c'è molto spazio dove muoverla
Inoltre i lattanti con sonda nasogastrica recuperarono il peso in modo molto veloce
aspetto fondamentale perché ci parla dell'evoluzione di un neonato ospedalizzato
*che quello che non si è osservato furono differenze significative tra i 2 gruppi
in termini di eventi avversi come *necrotizzante, bradicardia e desaturazione
come se non ci fossero state differenze significative tra l'uno e l'altro
Questo studio ci viene a ricordare che la scelta della via di alimentazione dev'essere individualizzata
io so che ci sono protocolli *stabiliti ma ci sono cose che dobbiamo individualizzare
perché la posizione di una sonda a livello nasogastrico, *non in modo immendiato
ma già dopo un giorno e con una valutazione completa e corretta
e che ci suggerisce cambi di sonda ci aiuterà ad avanzare più rapidamente
L'avanzare della sonda significa che il bebè è più stabile, che non ci sono compromessi respiratori
e ovviamente non dobbiamo dimenticarci la qualità dalla sonda
ossia il tipo di montaggio, e quindi la valutazione giornaliera è importante di come si trova
Sta ben posizionata? Sta dando fastidio? Lo stato respiratorio continua ad essere ottimale o è cambiato?
Dovremo cambiare la sonda? E' migliorata?
Ovviamente il tema respiratorio continua ad essere il fattore chiave per prendere una decisione
per quando decidere se metterla via naso o via bocca
Pertanto quando un neonato inizia la sua alimentazione attraverso le vie nutritive parentenale e orale
verso una transizione che sia attraverso il petto della madre o del biberon può tardare
e questo è quello che voglio che si colga in questa prima lezione
ossia che ciò dipende da fattoi multipli: stabilità clinica, maturità neurologica
la coordinazione tra suzione-deglutizione-respirazione, tra i molti altri *
e * l'alimentazione per sondino che sia naso o orogastrica anche questa
si muterà in una via principale per * tutte queste esigenze nutrizionali
fino a quando non si raggiungerà una nutrizione orale
Tuttavia la letteratura ci segnala che fisiologicamente molti bebè se sono potenzialmente pronti
per cominciare a provare un'alimentazione orale a partire dalla 34° settimana
perché è connessa con l'organizzazione della saturazione
perché c'è un miglior* della stabilità cardiorespiratoria, perchè c'è una saturazione migliore
ma questo significa che tutti i bebè sono automaticamente pronti per iniziare via bocca alla 34° settimana?
Ve la lascio lì come una domanda, perché la verità clinica è un'altra
e questa è quella che dovremmo considerare, non dovremmo nemmeno scoccate le 34 settimane
iniziare con l'alimentazione orale senza aver fatto nulla prima
e in molte unità si usa un focus basato sul provare e sbagliare che già non suona bene
perché quello che si fa è iniziare la via orale considerando soltanto l'età
ossia, alla 34° settimana si parte senza considerare altri fattori fondamentali
come lo sviluppo neurosensoriale, le abilità oromotorie, il controllo globale
come risponde all*, come risponde alla tensione del medio...
Questo focus sul provare e sbagliare, di andare per tentativi
oltre a non essere individualizzato potrebbe interferire negativamente sullo sviluppo del bebè
Per questo è fondamentale il ruolo dei professionisti, dei terapeuti
specialisti di quello che è il controllo oromotorio e motricità orofacciale neonatale
perché avremo in tal modo uno sguardo più umano e personalizzato
Il nostro intervento inoltre permetterà di valutare in modo integrale
quando realmente un bebè è pronto per iniziare
cosa che non ha molto a che vedere con le settimane
Claudia * è un'autrice brasiliana che ha molte referenze sui modelli del lavoro neonatale
e menzionava nel 2000, 25 anni fa che dovremmo iniziare a lavorare molto prima della settimana 34
ma non aspettare la settimana 34 per iniziare *con l'alimentazione orale
Possiamo partire quando si avrà stabilità clinica
ma ciò nonostante non inizieremo con l'alimentazione orale, ma con altre abilità
Quindi l'autrice nel suo testo riformula questo modello rigido di età gestazionale quale unico criterio
e promuoviamo un cambio più votato ad una transizione dell'alimentazione
che sia progressiva, rispettosa e controllata, ovviamente
In questo modo terminiamo questa lezione, spero molto che vi sia piaciuta
* non partiamo con gli aspetti della valutazione
ma è importante ed essenziale comprendere questi fattori prima di andare alla valutazione
Ci vediamo alla prossima lezione. A presto, ciao.