WEBVTT 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Essendo che ora stiamo parlando di alimentazione è fondamentale 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 comprendere anche che non tutti sono pronti per alimentarsi per via orale dall'inizio 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 e questo è molto importante, quasi ovvio, ma se qualcuno di voi non si è mai trovato dinanzi ad un'unità neonatale 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 potrebbe non avere familiarità con il fatto che la maggioranza dei bebè prematuri 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 a meno che non nasca ad esempio un prematuro tardivo in questo caso non inizierà con il sondino 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 mentre invece la maggioranza inizia con la sonda 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Tutto questo dipenderà dalla maturità, dallo stato clinico e pertanto si adatteranno le vie nutrizionali 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Nelle prime tappe quindi la maggioranza iniziano con una nutrizione parentelare totale 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 che si somministrerà per via endovena che gli fornirà tutti i nutrienti essenziali 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 nell'attesa che il sistema digestivo si prepari insieme alle abilità oromotorie 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 e queste strategie sono vitali perché i primi giorni o settimane, specialmente i prematuri estremi 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 il loro intestino non è ancora funzionalmente maturo 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Successivamente si avanzerà verso un'alimentazione più enterale via sonda 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Comprendiamo quindi che la parenterale è per via venosa 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 e ci sono vari punti di via venosa, come si vede nella prima voto che vi sto mostrando 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 e dopo si prosegue verso un'alimentazione più enterale dove si usano sonde 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Le sonde più usate sono quelle orogastriche e le nasogastriche 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 che ci permetteranno di somministrare finalmente il latte umano o la formula direttamente nello stomaco 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 E non vi ho detto ancora che la parenterale non è latte ma sieri 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 è una nutrizione diversa perché va per via venosa* 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Entrambe le vie, sia l'orogastrica e la nasogastrica saranno efficienti 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 ma la scelta dipenderà dal contesto clinico 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Vediamo nella foto in basso un bebè con oro e con naso 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Pe esempio le sonde orogastriche sono preferibili per i bebè prematuri più piccoli 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 o che hanno bisogno di un supporto respiratorio come un sipap nasale* 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 in modo da evitare questa interferenza di avere le narici ostruite 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Inoltre c'è un rischio maggiore di creare ostruzioni nasali 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 ed è meglio perché in tal modo teniamo le vie respiratorie libere 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Invece la nasogastrica si usa per i neonati che già sono più stabili 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 o per quelli che non hanno bisogno del supporto ventilatorio nasale 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Il passaggio alla via orale, che sia mediante il biberon o direttamente al petto 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 si svolge quando un bebè mostrerà una stabilità cardio respiratoria 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 una maturità neuromuscolare e ovviamente un'adeguata coordinazione della triade suzione-deglutizione-respirazione 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Sarebbe fondamentale che il latte umano, non solo per i suoi valori nutrizionali 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 ma anche per il suo impatto di protezione immunologico 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 ed anche per come influisce sullo sviluppo orofacciale 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 fondamentale quindi sarebbe che si presenti come la prima forma per via orale 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 dopo essere passati per la via enterale 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 E si è dimostrato che riduce l'incidenza di infezioni e dovrebbe quindi incentivarsi 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Per questo la transizione tra le vie di alimentazione dev'essere vista come un processo progressivo 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 molto accorto perché anche questo lavoro influirà sul neurosviluppo 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Quando lavoriamo all'interno dell'unità con le abilità otomotorie e con quello che è di per sé la terapia 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 di solito a noi logopedisti piace lavorare con una bocca libera 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 e quindi è meglio che la sonda sia via naso ma ovviamente bisogna assicurarsi 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 che la via respiratoria non abbia difficoltà e che tutto sia ok 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 perché sappiamo che in qualche modo la sonda occluderà un poco il passaggio dell'aria 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 ma a livello sensoriale non è molto piacevole una sonda via bocca 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 perché produce o iper risposta nella prima fase e sarebbe a dire 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 molti segnali di stress, come tra i vari ipersalivazione 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 oppure, alla lunga se resta, iporisposta, come una desensibilizzazione della zona 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 quindi riflessi inibiti, debolezza, ecc. 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Ed è molto importante considerare che la sonda deve stare ben posizionata 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 non come in qualsiasi parte, ce ne sono alcune che è come se vadano verso il basso e* 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 e quindi produrrà molto fastidio a livello del* 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Nella pratica neonatale una delle decisioni più frequenti è la scelta 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 tra la sonda orogastrica e quella nasogastrica ed è proprio quello di cui stiamo parlando 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 perché questa decisione seppure sembra minore avrà implicazioni funzionali, respiratorie, nutrizionali 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 ed è davvero molto importante soprattutto per i bebè prematuri 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Solitamente come detto si usa prima quella orogastrica, in primis in modo 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 che non interferisca con la via respiratoria 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 ed io so che in questa * potranno esserci medici, pediatri che non saranno d'accordo 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 ed è normale, io credo infatti che bisogni analizzare caso per caso 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 non dovremmo prendere una decisione generalizzante 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 perché è meglio considerare caso per caso sulla base di quello che ho terminato di mezionarvi 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 in merito alle vie di alimentazione e di quello che faremo a livello oromotorio 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Cosa ci dice l'evidenza? 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Ci invita a considerare la scelta 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 ed in questo saggio clinico randomizzato si è comparata l'alimentazione intermittente per bolo* 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 usando sonde orogastriche vs quelle nasogastriche in 98 pazienti bebè prematuri che erano clinicamente stabili 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 I risultati furono abbastanza buoni perché quelli che ricevettero alimentazione con sonda nasogastrica 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 raggiunsero l'alimentazione completa via orale in un tempo decisamente più breve 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 rispetto a quelli che si alimentarono via sonda orogastrica 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Questo perché è inerente al lavoro che facciamo a livello oromotorio 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 e questa sonda in qualche modo sta interferendo con il nostro lavoro 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 a livello sensoriale e a livello motorio 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Quindi l'importanza di dove metterla * il risultato nella dimissione alla fine 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Quando ho iniziato a lavorare nell'unità neonatale dov'è iniziato il mio lavoro in Cile 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 i miei focus erano molto diversi rispetto a quello che di solito faceva l' unità 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 E ho dovuto fare molti discorsi e mostrare le evidenze 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 sempre mettendo in risalto il valore di eseguire dimissioni senza recidive 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 avremo dimissioni più celeri, con una maggiore liberazione di letti 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 era alquanto crudo dover parlare di numeri e non di risultati umanizzati 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 ma nell'unità sappiamo che è piena di prematuri e dobbiamo aprire * 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 e quindi parlare con questi numeri mi serviva per rafforzare il mio focus 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 in modo che mi dessero l'opportunità di metterle in pratica, e così è stato 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Si sono trovati anche altri risultati come l'incidenza di aspirazione e di spostamento della sonda 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 è stato minore nel gruppo con la sonda nasogastrica 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Pertanto si ha un maggior controllo della sicurezza ed è ovvio 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 perché all'interno della bocca c'è molto spazio dove muoverla 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Inoltre i lattanti con sonda nasogastrica recuperarono il peso in modo molto veloce 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 aspetto fondamentale perché ci parla dell'evoluzione di un neonato ospedalizzato 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 *che quello che non si è osservato furono differenze significative tra i 2 gruppi 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 in termini di eventi avversi come *necrotizzante, bradicardia e desaturazione 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 come se non ci fossero state differenze significative tra l'uno e l'altro 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Questo studio ci viene a ricordare che la scelta della via di alimentazione dev'essere individualizzata 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 io so che ci sono protocolli *stabiliti ma ci sono cose che dobbiamo individualizzare 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 perché la posizione di una sonda a livello nasogastrico, *non in modo immendiato 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 ma già dopo un giorno e con una valutazione completa e corretta 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 e che ci suggerisce cambi di sonda ci aiuterà ad avanzare più rapidamente 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 L'avanzare della sonda significa che il bebè è più stabile, che non ci sono compromessi respiratori 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 e ovviamente non dobbiamo dimenticarci la qualità dalla sonda 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 ossia il tipo di montaggio, e quindi la valutazione giornaliera è importante di come si trova 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Sta ben posizionata? Sta dando fastidio? Lo stato respiratorio continua ad essere ottimale o è cambiato? 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Dovremo cambiare la sonda? E' migliorata? 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Ovviamente il tema respiratorio continua ad essere il fattore chiave per prendere una decisione 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 per quando decidere se metterla via naso o via bocca 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Pertanto quando un neonato inizia la sua alimentazione attraverso le vie nutritive parentenale e orale 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 verso una transizione che sia attraverso il petto della madre o del biberon può tardare 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 e questo è quello che voglio che si colga in questa prima lezione 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 ossia che ciò dipende da fattoi multipli: stabilità clinica, maturità neurologica 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 la coordinazione tra suzione-deglutizione-respirazione, tra i molti altri * 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 e * l'alimentazione per sondino che sia naso o orogastrica anche questa 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 si muterà in una via principale per * tutte queste esigenze nutrizionali 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 fino a quando non si raggiungerà una nutrizione orale 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Tuttavia la letteratura ci segnala che fisiologicamente molti bebè se sono potenzialmente pronti 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 per cominciare a provare un'alimentazione orale a partire dalla 34° settimana 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 perché è connessa con l'organizzazione della saturazione 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 perché c'è un miglior* della stabilità cardiorespiratoria, perchè c'è una saturazione migliore 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 ma questo significa che tutti i bebè sono automaticamente pronti per iniziare via bocca alla 34° settimana? 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Ve la lascio lì come una domanda, perché la verità clinica è un'altra 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 e questa è quella che dovremmo considerare, non dovremmo nemmeno scoccate le 34 settimane 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 iniziare con l'alimentazione orale senza aver fatto nulla prima 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 e in molte unità si usa un focus basato sul provare e sbagliare che già non suona bene 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 perché quello che si fa è iniziare la via orale considerando soltanto l'età 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 ossia, alla 34° settimana si parte senza considerare altri fattori fondamentali 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 come lo sviluppo neurosensoriale, le abilità oromotorie, il controllo globale 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 come risponde all*, come risponde alla tensione del medio... 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Questo focus sul provare e sbagliare, di andare per tentativi 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 oltre a non essere individualizzato potrebbe interferire negativamente sullo sviluppo del bebè 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Per questo è fondamentale il ruolo dei professionisti, dei terapeuti 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 specialisti di quello che è il controllo oromotorio e motricità orofacciale neonatale 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 perché avremo in tal modo uno sguardo più umano e personalizzato 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Il nostro intervento inoltre permetterà di valutare in modo integrale 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 quando realmente un bebè è pronto per iniziare 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 cosa che non ha molto a che vedere con le settimane 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Claudia * è un'autrice brasiliana che ha molte referenze sui modelli del lavoro neonatale 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 e menzionava nel 2000, 25 anni fa che dovremmo iniziare a lavorare molto prima della settimana 34 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 ma non aspettare la settimana 34 per iniziare *con l'alimentazione orale 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Possiamo partire quando si avrà stabilità clinica 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 ma ciò nonostante non inizieremo con l'alimentazione orale, ma con altre abilità 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Quindi l'autrice nel suo testo riformula questo modello rigido di età gestazionale quale unico criterio 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 e promuoviamo un cambio più votato ad una transizione dell'alimentazione 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 che sia progressiva, rispettosa e controllata, ovviamente 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 In questo modo terminiamo questa lezione, spero molto che vi sia piaciuta 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 * non partiamo con gli aspetti della valutazione 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 ma è importante ed essenziale comprendere questi fattori prima di andare alla valutazione 99:59:59.999 --> 99:59:59.999 Ci vediamo alla prossima lezione. A presto, ciao.