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Benvenuti alla lezione 3
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In questa classe parleremo dei criteri clinici e respiratori per la valutazione sicura dell'alimentazione neonatale
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a tal ragione sarà una lezione un pochino più intensa
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perché dovremo vedere con fattori cruciali inerenti la respirazione
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L'obiettivo e riconoscere quando e come valutare l'alimentazione nei neonati
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a seconda della stabilità clinica e il supporto respiratorio
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e tra i contenuti vedremo i parametri clinici e respiratori chiave
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il tipo di supporto ventilatorio ed il suo impatto sull'alimentazione
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segnali di fastidio e le indicazioni iniziali per intervenire in ambito logopedico
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Abbiamo visto nelle classi precedenti che la valutazione clinica non mira solo all'alimentazione per via orale
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ma rappresenta anche uno dei momenti importanti quando stiamo accompagnando in tale processo
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Questo momento sarà complesso perché non dipende solo dall'allenamento motorio orale
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ma anche da molti fattori clinici che possono star modificando questa stabilità del neonato
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e possiamo avere quindi una valutazione molto migliore a seconda del tipo di bebè che abbiamo
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a seconda delle abilità individuali
di ciascun bebè
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Si possono avere bebè che hanno anemia, infezione, sregolatezze gastrointestinali, alterazioni cardiorespiratorie
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e tutto questo questo interferirà nell'abilità per alimentarsi
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Inoltre avremo dei casi dove affrontiamo bebè con condizioni come
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ipotonia, cardiopatia, laringomalacia, come visto nelle altre classi
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non possiamo quindi dare per assodato che tutti possano percorrere lo stesso cammino
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ed è per questo importante comprendere che la valutazione clinica
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non può dipendere soltanto dall'età gestazionale seppure prima si aspettava
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come vi ho detto in precedenza fino alla 33-35° settimana per iniziare la via orale
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e a quel punto si iniziava da subito da parte dei professionisti - logopedisti in particolare
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Oggi già sappiamo che non è corretto e potremmo anche partire prima
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Pertanto non importa tanto il peso, che di solito si diceva 2500 grammi come minimo
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nemmeno l'età gestazionale ma quello che ci interessa è la stabilità clinica
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e si segnala in alcuni lavori che la valutazione clinica presenta
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una correlazione con la maturità ma dev'essere centrale l'individualità di ogni neonato
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Ciò significa che come professionisti non dobbiamo guardare solo i protocolli generali
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ma dobbiamo "leggere" in particolare il bebè dai suoi stati di allerta
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dai suoi segni vitali, dal suo tono, dalla sua condizione clinica
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e a quel punto definire quando partire per via orale - ma possiamo fare altre cose prima
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e alla fine ne uscirà il lavoro di tutti quelli che sono gli anelli
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Quali sono quindi i passaggi del processo di valutazione?
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Quando realizziamo una valutazione clinica dell'alimentazione dei neonati e dei lattanti
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è fondamentale organizzare il procedimento in modo strutturato
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Ricordate che questo non significa solo valutare solo il vederlo mangiare
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ma significa comprendere un bebè nella sua interezza, conosce il suo stato clinico, funzionale e ambientale
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Quindi il primo passo è la storia clinica
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La storia clinica ha come obiettivo quello di riunire i precedenti rilevanti
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come l'età gestazionale alla nascita, comorbità, patologie associate
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ad esempio displasia broncopolmonare, cardiopatia, infezioni, episodi di apnea, brachicardia
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uso di ossigeno terapia, necessità di anestesia, incluso fattori come
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esposizione prolungata alla sonda, per quanto tempo, ecc.
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Questo primo passo ci aiuterà ad identificare se il bebè ha avuto un percorso clinico stabile
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o se sono esistite situazioni che possono interferire sullo sviluppo del processo alimentare
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Il secondo passo sarà l'esame fisico dove valuteremo i toni, lo stato di allerta
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la stabilità posturale, gli schemi respiratori nasali e di simmetria
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osserveremo anche la zona orofacciale, come stanno le strutture
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come stanno i riflessi, se ci sono movimenti spontanei, il tono la mobilità
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anche la forza di suzione, se ha avuto esperienze precedenti o se non ne ha mai avute
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ed ovviamente analizzeremo la coordinazione della triade
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A questo punto è molto importante ricordare che la suzione non si può valutare in modo isolato
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dobbiamo considerare l'insieme, ossia la postura, il tono, la regolazione fisiologica
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tutto si basa sul suo sistema di stato
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Il terzo passo sarà l'osservazione del processo di alimentazione
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Quando il bebè viene come autorizzato ad avere un'alimentazione orale
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noi allora avremo questa fase, ma chi la autorizzerà dovrebbe essere
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lo stesso professionista che ha fatto la valutazione iniziale
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coloro che possono dire: "è pronto per un processo di alimentazione"
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Quello che a volte succede è che si valutano i bebè che hanno già un processo di alimentazione
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e ci chiamano per fare la valutazione perché sta venendo meno nel processo di alimentazione
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e quindi l'unica cosa da fare è valutare il processo
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anche se non siamo stati la persona che ha preso la decisione per iniziare il processo di alimentazione
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Quando vediamo in questo modo il processo di valutazione dobbiamo
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valutare la posizione durante il processo di alimentazione, se è con biberon la tipologia di tettarella
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la partecipazione della persona che se ne occupa, come risponde il bebè dinanzi a questi stimoli
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e tutto questo alla fine ci darà un'informazione funzionale per proporre un piano di intervento che sia rispettoso per il bambinio
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Un dettaglio importante è che tale processo dev'essere continuo
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essendo che lo stato clinico del bebè può cambiare da un giorno ad un altro
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quindi quello che un giorno pareva impossibile, il giorno seguente sembra poter esserlo
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questo perché i bebè evolvono in modo molto veloce, si vedono cambi enormi nell'unità neonatale
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e quando il processo cambia lentamente è lì che ci rendiamo conto che potrebbe esserci qualcos'altro
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Quindi è importante che la valutazione non sia una tantum
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Quando ero all'interno dell'unità, si svolgevano le valutazioni tutte le settimane
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una volta alla settimana si eseguiva il protocollo in modo completo
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perché i bebè avanzano in modo davvero molto veloce
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Proviamo adesso ad andare spezzettando il processo di valutazione nel dettaglio
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andiamo avanti ed iniziamo con
la storia clinica
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Quando iniziamo la valutazione
di un neonato
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uno dei primi aspetti da valutare da un punto di vista clinico è la condizione respiratoria
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e qui dobbiamo raccogliere info chiave inerenti l'età gestazionale
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punteggio APGAR, presenza di diagnosi associate
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se ci sono state processi di infezioni, anemia, una qualche chirurgia
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tutto questo ci aiuterà a comprendere questo contesto in cui si svilupperà una possibile alimentazione
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Dobbiamo osservare anche se il bebè sta ricevendo qualche tipologia di sostegno respiratorio
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C'è ossigeno all'interno dell'incubatrice? C'è nebulizzazione?
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E' connesso a Cpap o ha un catetere di alto flusso?
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E' stato intubato? Per quanto tempo? Che tipo di alimentazione ha al momento?
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E' oro o e naso? Ha già iniziato l'alimentazione per via orale? Com'è stato all'inizio?
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Con tutte queste info possiamo definire se è un buon momento per valutare l'alimentazione per via orale
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o se restiamo con questa valutazione in un modo più tranquillo e solo osserviamo
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Qua abbiamo un CPAP e un CAF che sarebbero i cateteri di alto flusso
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in modo che possiate vedere come appaiono
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Un altro elemento importante è che comprendiamo alcuni concetti respiratori chiave
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Se in questo corso ci sono fisioterapisti, loro ovviamente questo aspetto lo conoscono molto bene
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mentre gli altri professionisti che lavorano più nell'area della motricità orofacciale bisogna che comprendano questi termini
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perché si troveranno relazionati con il nostro lavoro
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Il FIO2 è la frazione ispirata di ossigeno, ossia è la percentuale di ossigeno
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che il bebè sta ricevendo attraverso il supporto respiratorio
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Facciamo un esempio
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Il bebè sta respirando l'aria dell'ambiente che riceverà il 21% di ossigeno che sarà il FIO2 che 0,21
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Se un bebè necessità di un FIO2 del 40% significa che necessita
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di un maggior supporto di ossigeno per potersi ossigenare adeguatamente
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Questo sarà il FIO2
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Dopo abbiamo il flusso che sarà il litro al minuto
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Ciò indica la quantità di ossigeno che si sta fornendo al bebè al minuto
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Se il monitor mostra che il flusso sta a 2 lt al minuto, significa che
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il bebè sta ricevendo 2 lt di mix di aria o di ossigeno al minuto
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per un qualche mezzo, che di solito è la cannula nasale
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Di seguito abbiamo il volume corrente che ho spiegato anche qualche lezione fa
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Si tratta del volume di aria che effettivamente entra nei polmoni ad ogni respirazione
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e partecipa all'intercambio gassoso
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Se il volume corrente è basso può indicare che il bebè sta respirando in modo superficiale
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cosa che sta compromettendo la sua ossigenazione generale
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E lo spazio morto si riferisce a queste aree che lasciano zone come la trachea, la laringe, il naso
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che alla fine non sta arrivando nei polmoni e pertanto non partecipano nell'intercambio gassoso
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In bebè che hanno cannule molto lunghe o nell'uso di dispositivi questo spazio aumenta
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e può creare difficoltà nella ventilazione efficiente
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Non mi interessa che voi siate esperti in questi aspetti perchè stiamo parlando
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di concetti molto più complessi da comprendere ma per lo meno c'è bisogno di capire le cose basilari
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Questo conta, che per lo meno comprendiamo quello che sta succedendo
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e a cosa si riferisce ciò che sto vedendo nei monitor o negli strumenti
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E abbiamo anche tipologie di supporti respiratori
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e qui sono indicati partendo dal meno e arrivando al più complesso di questi
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Quello che vedete per primo è il catetere nasale semplice
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questo fornisce ossigeno a basso flusso ed è molto comune tanto negli ospedali come anche in casa
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ci sono pazienti con questo tipo di
catetere in casa
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Se per esempio un bebè sta stabile e necessita di un aiuto minimo
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può essere che abbia bisogno di un catetere nasale semplice
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Dopo abbiamo la maschera di Venturi o maschera non re inalante
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sono usate nel trasporto o nelle cure transitorie
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Una maschera di Venturi può fornire fino a 90% di FIO2 con flusso tra 10 e 15 lt/min
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e si usa nelle situazioni più critiche al di fuori della terapia intensiva
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Dopo abbiamo il catetere nasale di alto flusso o CAF
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Questo fornisce un FIO2 del 100% e un flusso elevato
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e quindi per i bebè lo si calcola
sulla base del peso
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più di 2lt per chilo e per min è alto flusso
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Quindi se un bebè è di 2 kg in 5lt/min sta in alto flusso e ciò indica
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che si trova bisognoso di un supporto abbastanza importante
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Dopo abbiamo la ventilazione non invasiva dove abbiamo diverse tipologie
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CPAP,BPAP,NIPPV
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e questo si usa per avere una pressione positiva per mantenere i polmoni aperti senza bisogno di intubare
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Il CPAP è quello più comune che si vede in prematuri con apnea o con difficoltà respiratoria moderata
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e quello che fa è fornire una pressione costante in ogni respirazione
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Abbiamo poi la ventilazione meccanica invasiva che è quella più importante
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all'interno dei metodi e si applica via intubazione endotracheale
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o può essere anche una tracheostomia e si usa ovviamente in casi molto gravi
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dove c'è bisogno di controllo totale della respirazione
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Se quindi abbiamo neonati con una sindrome o con una difficoltà respiratoria grave
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può richiedere quindi una respirazione invasiva almeno per i primi giorni
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Mi mancava un passaggio
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Come decidere che supporto usare? Ovviamente i medici, valuteranno quale
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E come lo decidono? A seconda della saturazione dell'ossigeno
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che per questa popolazione è superiore a 90
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Anche sulla base dei risultati dell'emogasanali, che significa come si elimina il CO2 e si assorbe l'ossigeno
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la frequenza respirazione che per i bebè dev'essere + di 60/70 respirazioni
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... sarebbe a dire che se la respirazione è + di 60/70 è probabile che sia una tachipnea
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Si valuta attraverso segnali di scomodità respiratoria come le retrazioni subcostali, intercostali,
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l'alettamento nasale, i gemiti espiratori, rumori respiratori...
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Se ad esempio abbiamo bebè con ritrazione visibile o tachipnea di 80 respirazioni/min
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per nulla al mondo si dovrebbe iniziare con la via orale per il rischio di desaturare o di aspirare durante l'alimentazione
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Perché tutto questo è importante per noi, riferito ai professionisti logopedisti?
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Perché non significa solo guardare l'età gestazionale per iniziare alla via orale
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dobbiamo anche analizzare se è clinicamente stabile
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se sta neurologicamente preparato per iniziare l'alimentazione
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in modo sicuro e rispettoso e come lo sta accompagnando il sistema respiratorio.