LEZIONE 5 - MODULO 2 - LOGOPEDIA NEONATALE

Benvenuti alla lezione 3

In questa classe parleremo dei criteri clinici e respiratori per la valutazione sicura dell'alimentazione neonatale

a tal ragione sarà una lezione un pochino più intensa

perché dovremo vedere con fattori cruciali inerenti la respirazione

L'obiettivo e riconoscere quando e come valutare l'alimentazione nei neonati

a seconda della stabilità clinica e il supporto respiratorio

e tra i contenuti vedremo i parametri clinici e respiratori chiave

il tipo di supporto ventilatorio ed il suo impatto sull'alimentazione

segnali di fastidio e le indicazioni iniziali per intervenire in ambito logopedico

Abbiamo visto nelle classi precedenti che la valutazione clinica non mira solo all'alimentazione per via orale

ma rappresenta anche uno dei momenti importanti quando stiamo accompagnando in tale processo

Questo momento sarà complesso perché non dipende solo dall'allenamento motorio orale

ma anche da molti fattori clinici che possono star modificando la stabilità del neonato

e possiamo avere quindi una valutazione molto migliore a seconda del tipo di bebè che abbiamo

a seconda delle abilità individuali di ciascun bebè

Si possono avere bebè che hanno anemia, infezione, sregolatezze gastrointestinali, alterazioni cardiorespiratorie

e tutto questo questo interferirà nell'abilità per alimentarsi

Inoltre avremo dei casi dove affrontiamo bebè con condizioni come

ipotonia, cardiopatia, laringomalacia, come visto nelle altre classi

non possiamo quindi dare per assodato che tutti possano percorrere lo stesso cammino

ed è per questo importante comprendere che la valutazione clinica

non può dipendere soltanto dall'età gestazionale seppure prima si aspettava

come vi ho detto in precedenza fino alla 33-35° settimana per iniziare la via orale

e a quel punto si iniziava da subito da parte dei professionisti - logopedisti in particolare

Oggi già sappiamo che non è corretto e potremmo anche partire prima

Pertanto non importa tanto il peso, che di solito si diceva 2500 grammi come minimo

nemmeno l'età gestazionale ma quello che ci interessa è la stabilità clinica

e si segnala in alcuni lavori che la valutazione clinica presenta

una correlazione con la maturità ma dev'essere centrale l'individualità di ogni neonato

Ciò significa che come professionisti non dobbiamo guardare solo i protocolli generali

ma dobbiamo "leggere" in particolare il bebè dai suoi stati di allerta

dai suoi segni vitali, dal suo tono, dalla sua condizione clinica

e a quel punto definire quando partire per via orale - ma possiamo fare altre cose prima

e alla fine ne uscirà il lavoro di tutti quelli che sono gli anelli

Quali sono quindi i passaggi del processo di valutazione?

Quando realizziamo una valutazione clinica dell'alimentazione dei neonati e dei lattanti

è fondamentale organizzare il procedimento in modo strutturato

Ricordate che questo non significa solo valutare solo il vederlo mangiare

ma significa comprendere un bebè nella sua interezza, conosce il suo stato clinico, funzionale e ambientale

Quindi il primo passo è la storia clinica

La storia clinica quello che ha come obiettivo quello di riunire i precedenti rilevanti

come l'età gestazionale alla nascita, comorbità, patologie associate

ad esempio displasia broncopolmonare, cardiopatia, infezioni, episodi di apnea, brachicardia

uso di ossigeno terapia, necessità di anestesia, incluso fattori come

esposizione prolungata alla sonda, per quanto tempo, ecc.

Questo primo passo ci aiuterà ad identificare se il bebè ha avuto un percorso clinico stabile

o se sono esistite situazioni che possono interferire sullo sviluppo del processo alimentare

Il secondo passo sarà l'esame fisico dove valuteremo i toni, lo stato di allerta

la stabilità posturale, gli schemi respiratori nasali e di simmetria

osserveremo anche la zona orofacciale, come stanno le strutture

come stanno i riflessi, se ci sono movimenti spontanei, il tono la mobilità

anche la forza di suzione, se ha avuto esperienze precedenti o se non ne ha mai avute

ed ovviamente analizzeremo la coordinazione della triade

A questo punto è molto importante ricordare che la suzione non si può valutare in modo isolato

dobbiamo considerare l'insieme, ossia la postura, il tono, la regolazione fisiologica

tutto si basa sul suo sistema di stato

Il terzo passo sarà l'osservazione del processo di alimentazione

Quando il bebè viene come autorizzato ad avere un'alimentazione orale

noi allora avremo questa fase, ma chi la autorizzerà dovrebbe essere

lo stesso professionista che ha fatto la valutazione iniziale

quei che possiamo dire: "è pronto per un processo di alimentazione"

Quello che a volte succede è che si valutano i bebè che hanno già un processo di alimentazione

e ci chiamano per fare la valutazione perché sta venendo meno nel processo di alimentazione

e quindi valutare il processo anche se non siamo stati la persona che ha preso la decisione per iniziare il processo di alimentazione

Quando vediamo in questo modo il processo di valutazione dobbiamo

valutare la posizione durante il processo di alimentazione, se è con biberon la tipologia di tettarella

la partecipazione della persona che se ne cura, come risponde il bebè dinanzi a questi stimoli

e tutto questo alla fine ci darà un'informazione funzionale per proporre un piano di intervento che sia rispettoso per il bambinio

Un dettaglio importante è che tale processo dev'essere continuo

essendo che lo stato clinico del bebè può cambiare da un giorno ad un altro

quindi quello che un giorno pareva impossibile, il giorno seguente sembra poter esserlo

questo perché i bebè evolvono in modo molto veloce, si vedono cambi enormi nell'unità neonatale

e quando il processo cambia lentamente è lì che ci rendiamo conto che potrebbe esserci qualcos'altro

Quindi è importante che la valutazione non sia una tantum

Quando ero all'interno dell'unità, si svolgevano le valutazioni tutte le settimane

una volta alla settimana si eseguiva il protocollo in modo completo

perché i bebè avanzano in modo davvero molto veloce

Proviamo adesso ad andare spezzettando il processo di valutazione nel dettaglio

andiamo avanti ed iniziamo con
la storia clinica

Quando iniziamo la valutazione
di un neonato

uno dei primi aspetti da valutare da un punto di vista clinico è la condizione respiratoria

e qui dobbiamo raccogliere info chiave inerenti l'età gestazionale

punteggio APGAR, presenza di diagnosi associate

se ci sono state processi di infezioni, anemia, una qualche chirurgia

tutto questo ci aiuterà a comprendere questo contesto in cui si svilupperà una possibile alimentazione

Dobbiamo osservare anche se il bebè sta ricevendo qualche tipologia di sostegno respiratorio

C'è ossigeno all'interno dell'incubatrice? C'è nebulizzazione?

E' connesso a Cpap o ha un catetere di alto flusso?

E' stato intubato? Per quanto tempo? Che tipo di alimentazione ha al momento?

E' oro o e naso? Ha già iniziato l'alimentazione per via orale? Com'è stato all'inizio?

Con tutte queste info possiamo definire se è un buon momento per valutare l'alimentazione per via orale

o se restiamo con questa valutazione in un modo più tranquillo e solo osserviamo

Qua abbiamo un CPAP e un CAF che sarebbero i cateteri di alto flusso

in modo che possiate vedere come appaiono

Un altro elemento importante è che comprendiamo alcuni concetti respiratori chiave

Se in questo corso ci sono fisioterapisti, loro ovviamente questo aspetto lo conoscono molto bene

mentre gli altri professionisti che lavoriamo più nel área della motricità orofacciale bisogna che comprendano questi termini

perché si troveranno relazionati con il nostro lavoro

Il FIO2 è la frazione ispirata di ossigeno, ossia è la percentuale di ossigeno

che il bebè sta ricevendo attraverso del supporto respiratorio

Facciamo un esempio

Il bebè sta respirando l'aria dell'ambiente che riceverà il 21% di ossigeno che sarà il FIO2 che 0,21

Se un bebè necessità di un FIO2 del 40% significa che necessita

di un maggior supporto di ossigeno per potersi ossigenare adeguatamente

Questo sarà il FIO2

Dopo abbiamo il flusso che sarà il litro al minuto

Ciò indica la quantità di ossigeno che si sta fornendo al bebè al minuto

Se il monitor mostra che il flusso sta a 2 lt al minuto, significa che

il bebè sta ricevendo 2 lt di mix di aria o di ossigeno al minuto

per un qualche mezzo, che di solito è la cannula nasale

Di seguito abbiamo il volume corrente che ho spiegato anche qualche lezione fa

Si tratta del volume di aria che effettivamente entra nei polmoni ad ogni respirazione

e partecipa all'intercambio gassoso

Se il volume corrente è basso può indicare che il bebè sta respirando in modo superficiale

cosa che sta compromettendo la sua ossigenazione generale

E lo spazio morto si riferisce a queste aree che lasciano zone come la trachea, la laringe, il naso

che alla fine non sta arrivando nei polmoni e pertanto non partecipano nell'intercambio gassoso

In bebè che hanno cannule molto lunghe o nell'uso di dispositivi questo spazio aumenta

e può creare difficoltà nella ventilazione efficiente

Non mi interessa che voi siate esperti in questi aspetti perchè stiamo parlando

di concetti molto più complessi da comprendere ma per lo meno c'è bisogno di capire le cose basilari

Questo conta, che per lo meno comprendiamo quello che sta succedendo

e a cosa si riferisce ciò che sto vedendo nei monitor o negli strumenti

E abbiamo anche tipologie di supporti respiratori

e qui sono indicati partendo dal meno e arrivando al più complesso di questi

Quello che vedete per primo è il catetere nasale semplice

questo fornisce ossigeno a basso flusso ed è molto comune tanto negli ospedali come anche in casa

ci sono pazienti con questo tipo di catetere in casa

Se per esempio un bebè sta stabile e necessita di un aiuto minimo

può essere che abbia bisogno di un catetere nasale semplice

Dopo abbiamo la maschera di Venturi o maschera inalante

sono usate nel trasporto o nelle cure transitorie

Una maschera di Venturi può fornire fino a 90% di FIO2 con flusso tra 10 e 15 lt/min

e si usa nelle situazioni più critiche al di fuori della *

Dopo abbiamo il catetere nasale di alto flusso con *

Questo fornisce un FIO2 del 100% e un flusso elevato

e quindi per i bebè lo si calcola
sulla base del peso

più 2lt/ min ad alto flusso per ogni chilo

Quindi se un bebè è di 2 kg in 5lt/min sta in alto flusso e ciò indica c

che si trova bisognoso di un supporto abbastanza importante

Dopo abbiamo la ventilazione non invasiva dove abbiamo diverse tipologie

CPAP,BPAP,NIPPV

e questo si usa per avere una pressione positiva per mantenere i polmoni aperti senza bisogno di intubare

Il CPAP è quello più comune che si vede in prematuri con apnea o con difficoltà respiratoria moderata

e quello che fa è di fornire una pressione costante in ogni respirazione

Abbiamo poi la ventilazione meccanica invasiva che è quella più importante

all'interno dei metodi e si applica via intubazione i*tracheale

o può essere anche una tracheostomia* e si usa ovviamente in casi molto gravi

dove c'è bisogno di controllo totale della respirazione

Se quindi abbiamo neonati con una sindrome o con una difficoltà respiratoria grave

può richiedere quindi una respirazione invasiva almeno per i primi giorni

Mi mancava un passaggio

Come decidere che supporto usare? Ovviamente i medici, valuteranno quale

E come lo decidono? A seconda della saturazione dell'ossigeno

che per questa popolazione è
superiore a 90*

Anche sulla base dei risultati della gasmetria*, che signifca come si elimina il FIO2 e si assorbe l'ossigeno........

la frequenza respirazione che per i bebè dev'essere + di 60/70 respirazioni

... sarebbe a dire che se la respirazione è + di 60/70 è probabile che sia una ...*

Si valuta attraverso segnali di scomodità respiratoria come la retrazione subcostale*intercostale

*nasale, i ...respiratori, rumori respiratori...

Se ad esempio abbiamo bebè con ritrazione visibile o tachipnea di 80 respirazioni/min

per nulla al mondo si dovrebbe iniziare con la via orale per il rischio di saturare* o di aspirare durante l'alimentazione

Perché tutto questo è importante per noi, riferito ai professionisti logopedisti?

Perché non significa solo guardare l'età gestazionale per iniziare alla via orale*

dobbiamo anche analizzare se è clinicamente stabile

se sta neurologicamente preparato per iniziare l'alimentazione

in modo sicuro e rispettoso e come lo sta accompagnando il sistema respiratorio.