LEZIONE 2 - MODULO 2 - LOGOPEDIA NEONATALE

Durante la deglutizione vedremo anche che specialmente nei bebè prematuri

si produce un'apnea fisiologica, si ha una pausa nella respirazione

che avviene come meccanismo normale per proteggere la via aerea

tutti facciamo questa apnea quando stiamo deglutendo

Tuttavia quest'apnea crea una diminuzione del volume abituale

sarebbe a dire l'aria che entra ed esce dal polmone in ogni ciclo, questo è il volume abituale

Si avrà quindi una riduzione di volume al minuto e si avrà anche una diminuzione del tempo inspiratorio

In un bebè di termine questo cambio di ventilazione non è problematico

mentre per i bebè prematuri o con un sistema immaturo o con qualcosa di neurologico

le riserve energetiche sono limitate e quindi questo episodio può avere un impatto molto più significativo

ed alla fine può compromettere l'intercambio gassoso e aumentare lo sforzo respiratorio

Ed è per questo che dobbiamo fare molta attenzione a come si struttura lo schema

di questa alimentazione o coordinazione in un bebè sopra o sotto le 35 settimane

Questo schema che vi mostro riassume un poco i modelli di coordinazione

tra l'inspirazione, la deglutizione e l'espirazione

e come varia sulla base dell'età gestazionale

Per esempio i lattanti che sono maggiori di 35 sett. presenteranno modelli molto più organizzati

come l'inspirazione, deglutizione e aspirazione, che corrisponde a quello che si vede nel primo riquadro

oppure può presentare un'espirazione-deglutizione- espirazione

Questi vengono considerati modelli più sicuri ed efficienti

Mentre nei lattanti minori alle 35 settimane osserviamo modelli che sono molto più immaturi

come ad esempio una espirazione-deglitizione-ispirazione

oppure una pausa-deglutizione-pausa

oppure un'inspirazione-deglutizione-inspirazione

Questo si associa a rischi maggiori, maggiore disorganizzazione

ad eventi avversi come brachicardia, desaturazione

Inoltre dobbiamo tenere come presente la frequenza respiratoria basale

nei bebè ciò influisce anche su questa coordinazione

Ad una maggiore frequenza, minore sarà il margine per compensare queste apnee

cosa che infine genererà un sovraccarico fisiologico importante

e pensando nuovamente all'anello concentrico della teoria sinettiva

immaginate come ciò può star incidendo sul primo modello che è quello fisiologico

Ora ci soffermeremo anche su questo punto perché è fondamentale

comprendere cioè come la fisiologia respiratoria dei neonati prematuri

influisce direttamente sulla sicurezza

In un bebè sano la frequenza respiratoria si trova tra le 40 e le 60 respirazioni al minuto

la frequenza cardiaca sta tra 120 e 160

e durante l'alimentazione si produce una pausa respiratoria fisiologica

per permettere la deglutizione e ciò si definisce apnea di deglutizione, presente in tutti

e questo è solito durare tra i 350 e 750 millisecondi

Ma cosa succede coi bebè prematuri?

Questa pausa diventa critica perché se la loro frequenza respiratoria basale è già elevata

il sistema è come se non avesse abbastanza tempo per poter recuperare questo ciclo respiratorio

e se a questo sommiamo l'immaturità neurologica, i volumi abituali bassi

ed una ventilazione che inoltre si trova limitata al minuto

ci sono pertanto molti più rischi di disorganizzazione

E qual è il risultato di questo?

Abbiamo eventi negativi come l'apnea e vi ho detto la brachicardia, la saturazione

Avverrà quindi che un'alimentazione che dovrebbe essere sicura e fisiologica

diventa in uno sforzo, essendo che il sistema è immaturo e non riesce a sostenerlo adeguatamente

e qui c'è l'importanza di sapere che quando svolgiamo la valutazione

a volte non possiamo valutare il processo di alimentazione in quel momento perché sarebbe rischioso farla

Quindi dobbiamo sapere determinare quando posso valutare il processo di alimentazione

e quando posso valutare solo la suzione non nutritiva, il globale, la posizione

ed i modelli dei movimenti a livello oromotorio

Quando parliamo di alimentazione non possiamo dimenticare che abbiamo parlato anche di respirazione

ma non possiamo smettere di considerare lo stato di maturità del sistema gastrointestinale

C'è molto testo qui perché voglio che nulla passi in secondo piano

perché il tema gastrointestinale è un aspetto molto importante

Quindi è importante che abbiate questo materiale alla portata di mano

Quindi sappiamo che la nascita prematura interrompe bruscamente

anche la dipendenza nutrizionale con la placenta ed il liquido amniotico

Quindi la risposta a ciò è che abbiamo un intestino funzionalmente immaturo

che si esprime su molti livelli: avremo motilità, assorbimento, secrezione e capacità immunitarie non sviluppate

ricordiamo la motilità gastrica, l'assorbimento di nutrienti

la secrezione che ha anche a che vedere con la mucosa

e la capacità immunologica... tutte non sono sviluppate del tutto

Quindi l'alimentazione enterale sarà necessaria per la crescita e per la stimolazione intestinale

Creerà anche una domanda di attivazione precoce di funzioni immunologiche, endocrina, esocrina

essendo che questo neonato le sviluppa quando è di termine in modo progressivo

ma in questo caso non abbiamo la progressione perché è un bebè nato prima del tempo

Ora cosa succede a livello motorio?

Lo svuotamento gastrico è molto più lento e disorganizzato

ed è importante, perché ci fa comprendere i tempi tra un'alimentazione e l'altra

o cosa succede con la posizione dopo l'alimentazione, cosa succede con il reflusso

I complessi mioelettrici migratori, che sono incaricati ad organizzare la motilità

non maturano prima della settimana 33 e 34, poniamo attenzione a questi fattori

ossia, i complessi mioelettrici non maturano prima della 33°/34° settimana di gestazione

sarebbe a dire che prima di questo l'attività è irregolare e ciò contribuisce

ad un'intolleranza alimentare ed ad un rischio di enterocolite necrotizzante

cosa che si vede tantissimo all'interno dell'unità nei prematuri

Oltre a questo i bebè prematuri hanno una pressione di sfintere esofagico inferiore di apnea di 4 cm per H2O

rispetto ai 28 cm per H2O presenti nel neonato di termine

Notate che differenza tra 4 e 28 cm, cosa che aumenta tantissimo il rischio di reflusso gastroesofagico

Partendo dal fatto che essendo prematuro soffre di reflusso

se gli si da del latte che non è quello materno ma è una formula, ciò aumenta il rischio

E a questo si somma il transito gastroanale che può tardare tra le 8 e le 96 ore

e che i recettori di modalina* indispensabili per la peristalsi non sono presenti fino alla settimana 32

quindi vediamo come, in un bebè che nasce tra la 28a e la 31a tutto questo va cambiando

Tutto questo ci fa comprendere perché questo sistema richiede uno sguardo funzionale graduale

specialmente per l'intervento che svolgiamo noi professionisti dedicati all'alimentazione quali nutrizionisti, logopedisti

Quando cominciare, quanto volume dare e come si va a dare volume

quando si va ad aumentare il volume, quando si cambia la via dell'alimentazione

Quando parliamo dell'alimentazione nei neonati prematuri

non possiamo nemmeno dimenticarci del ruolo fondamentale svolto dal latte umano

Oggi sappiamo con certezza che il latte materno non solo nutre

ma offre anche una protezione immunologica unica

e si è posizionato come un vero standard di qualità nell'unità neonatale

dimostrando tutti i benefici che vanno oltre il solo periodo neonatale

nonostante ci siano ancora reparti neonatali dove si considera l'allattamento dei prematuri rischiosa

Non so come lavorano le unità in Europa ma in Latino America ci sono realtà davvero divergenti

ci sono unità Nidcap, dove il ruolo dell'allattamento è molto considerato

e che dovrebbe partire il prima possibile, contro invece ad unità in cui

pensano che ciò li stancherà, li affaticherà o sarà un fattore stressante

Ma se ci sono professionisti capaci, che stanno guardando i segnali

quelli che non stanno svolgendo la pratica del provare e sbagliare

l'allattamento dovrebbe essere il primo modo di alimentare e da presentare ad un neonato

Non il biberon

ovviamente questo lo vedremo quando passeremo alla lezione sul trattamento, ecc.

Ci sono anche studi che hanno evidenziato che una minore incidenza di infezioni nei prematuri

è associata al fatto che si stiano alimentando con il latte materno

il 23,9% contro i 47,2% in quelli che vengono alimentati con la formula

sarebbe a dire che la minor incidenza si riduce al 23% contro il 47% nei bambini che si stanno alimentando con formula

e c'è anche una riduzione di casi di sepsi o di meningiti

e qui abbiamo una percentuale del 19,5% dei bambini alimentati con latte

contro il 32,6% di quelli che sono alimentati con formula

Quindi questi dati ci rafforzano l'idea che più in la della crescita fisica

quello che più cerchiamo è uno sviluppo che sia integrale e sicuro

è certo che il latte di formula - e su questo ci sono evidenze

può favorire una garanzia di peso piuttosto falsata nel breve termine, questo è vero

Dico ai genitori che è come un ripieno, come lo chiamiamo qui, perché riempie

ma il modo in cui lo fa dal punto di vista gastrico e nutritivo è diverso

Quindi si è dimostrato che se aumenta di peso, questo beneficio apparente si contrappone

con un maggiori rischio di infezioni e di possibili alterazioni della motilità gastrica e di reflusso

Pertanto se stiamo parlando di questo "oro liquido" non possiamo non menzionare il colostro

e qui vi ho messo un articolo che parla un po' di questo

Sappiamo che si secerne nei primi giorni post parto

con una composizione che è molto simile a quella del liquido amniotico

è quindi ricco di anticorpi, ha fattori antinfiammatori, di crescita

e sappiamo che è essenziale per la transizione dall'ambiente intra a quello extra uterino

Nei bebè prematuri la somministrazione precoce del colostro ha ancora più valore

perché può compensare la perdita dell'esposizione al liquido amniotico

e pertanto a stimolare la crescita della mucosa intestinale che è molto importante perché protegge

e favorisce la maturità immunologica attraverso l'assorbimento dal tessuto linfale* a livello orofaringeo

Studi pilota recenti fatti circa 5 anni fa suggeriscono che l'applicazione a livello orofaringeo

come ad esempio mettere delle goccine nella bocca

potrebbe interferire * microbi via orale favorendo una protezione aggiuntiva

contro polmoniti associate alla
ventilazione meccanica

Si tratta davvero come di "oro liquido", sia il latte materno sia il colostro

Ma ovviamente c'è bisogno di molte più indagini per poter consolidare queste ipotesi, perché restano ancora ipotesi

Ma il percorso è chiaro, il latte umano, soprattutto il colostro

dev'essere la priorità dell'attenzione nutrizionale dei bebè prematuri all'interno delle unità neonatali

e non dovrebbero essere considerate come un fattore di rischio

e come professionali dobbiamo essere in gradi di promuoverla e consentirla in modo sicuro

e che i bebè che andranno all'allattamento lo possano fare

non svolgendo tentativi ed errori con questo aspetto.