LEZIONE 4 - MODULO 2 - LOGOPEDIA NEONATALE

Benvenuti alla lezione 2 del modulo 2

In questa lezione vedremo i fondamenti clinici della valutazione orofacciale all'inizio della vita

Gli obiettivi sono di comprendere come* osservare la valutazione iniziale di un lattante

dal focus posturale fino allo stato
di allerta, riflesso

e pertanto avremo alcuni contenuti come il principio neurobiologico

la differenza tra bebè prematuri, sani e con alterazioni neurologiche

e qualcosina sulla valutazione clinica

Quando parliamo di valutazione precoce nei lattanti

è fondamentale comprendere che alla base di tutto si osserva

che clinicamente deve avere un supporto neurobiologico

Dalla nascita ed anche prima, il SNC si trova in un processo attivo

e progressivo di maturazione, come abbiamo visto in tutte le lezioni

I primi 6 mesi di vita rappresentano una finestra potremmo dire critica di organizzazione sensomotoria

in cui si vanno consolidando schemi che sono alla base

per lo sviluppo della postura, dell'alimentazione e della comunicazione

ed in questo periodo il cervello è particolarmente sensibile

all'esperienza, all'ambiente alla stimolazione adeguata

Pertanto nella valutazione dobbiamo tenere presente che l'interazione tra i 4 sistemi principali

quelli considerati dalla teoria sinettiva, ossia il sistema motorio che regolerà il movimento e l'ambiente

il sistema sensoriale che è connesso con l'apporto delle info dell'ambiente

il sistema di allerta e di regolazione che permetterà a questo bebè

di essere disponibile per interagire
con noi

ed ovviamente il sistema di coordinazione orofacciale in cui si integrerà la triade

ossia suzione- deglutizione- respirazione

Quindi valutare precocemente non significherà solo osservare se c'è qualcosa che non va

ma sarà anche riconoscere questi segnali precoci di sviluppo neurofunzionale

per supportare per qualche tempo*, soprattutto nel lattanti con un qualche fattore di rischio

Quali saranno quindi questi fattori?

Quando valutiamo l'alimentazione del neonato dobbiamo mettere in conto

l'immaturità del sistema e ciò implica che nei primi mesi, soprattutto per i bebè prematuri

la transizione come visto nella prima lezione è una difficoltà

e tra questi fattori incontriamo i supporti ventilatori che possono essere presenti

l'immaturità della coordinazione motoria, i riflessi orali

che potrebbero essere inibiti o incluso
non esistere

ed il processo che abbiamo visto nella lezione precedente di prove ed errore

che si esegue nell'iniziare alla via orale sulla base del focus dell'unità neonatale

Il peso e l'età gestazionale sono fattori chiave per determinare la capacità di sviluppo

e di come poter organizzare l'alimentazione per via orale

perché ci daranno alcune indicazioni di come stanno i riflessi e la coordinazione

Tuttavia non dobbiamo dimenticarci che ci sono più fattori insieme

In questo senso quindi la valutazione deve considerare il supporto necessario

e la risposta dei bebè dinanzi allo stimolo di suzione come un'indicazione di preparazione

ma dobbiamo concepire l'ambiente come un tutt'uno globale

sarebbe a dire che non rinchiudere età e peso, pensando che a quel punto

è pronto per la suzione*e facciamo subito
partire la via orale

E' importante tenere in mente che non solo i bebè prematuri affronteranno delle difficoltà

ma anche quei bebè con una qualche alterazione neurologica

che potrebbero essere parte di quella popolazione dove ci troviamo a lavorare

e da lì c'è questa necessità di realizzare una valutazione completa*

e non * che sono solo un riflesso
se sugge o meno

ma valutare il comportamento, la forza della suzione, la capacità respiratoria

come si trova lo sviluppo del sistema gastrico, ecc.

Quando parliamo della valutazione della motricità orofacciale in questi bebè

dobbiamo considerare differenze tra gli stessi bebè

che si tratti di bebè prematuri, quelli sani e quelli di termine

perché inclusi i bebè di termine possono avere bisogno di motricità orofacciale

sarebbe a dire che potrebbero avere
delle difficoltà

E quando parlo di bebè di termine mi riferisco a quelli che non hanno nulla a livello neurologico

e che potremmo dire che sono "sani" ma stanno avendo delle difficoltà nell'alimentarsi

Per i bebè prematuri è importante mettere in risalto che il loro sviluppo motorio

sta influenzato dall'immaturità del SNC e questo pertanto comporta

che i riflessi sia di suzione, di deglutizione, di ricerca e tutti gli altri compreso quello respiratorio

si trovano assai meno coordinati
tra di loro

e questo complicherà l'obiettivo che vorremmo raggiungere dell'alimentazione orale

Inoltre il tono muscolare potrebbe trovarsi molto più basso

questo influenzerà la sua postura e pertanto la capacità di alimentarsi

I bebè sani, d'altro canto, hanno uno sviluppo si spera molto più maturo

man mano che i riflessi crescono si trovano molto più stabili

hanno una maggiore coordinazione
tra i movimenti

Tuttavia questo non significa che non ci sia una differenza individuale nel ritmo motorio

ossia, non significa che tutti i bebè sani non avranno alcuna difficoltà

per quanto riguarda l'alimentazione e che tutto starà bene

Dall'altra parte abbiamo i bebè neurologici, quelli con alterazioni neurologiche

che possono presentare varie difficoltà addizionali

potremmo avere mancanza di coordinazione tra i muscoli orali

alterazioni posturali, tono muscolare, disfagia, problemi nella deglutizione

Pertanto è fondamentale valutare in modo dettagliato per identificare quali fattori stanno influenzando

e in che modo possiamo intervenire in modo precoce in merito

Parliamo della valutazione clinica, tema principale del modulo

In neonatologia la valutazione clinica sarà essenziale col fine di assicuare

una diagnosi e una cura idonea, soprattutto quando si tratta di alimentazione

e di motricità orofacciale nei lattanti

Questo è il primo passo prima di qualsiasi tipo di intervento

non dovremmo cioè andare prima per le vie strumentali

cosa che succede in molti ospedali, fare prima ad esempio una videofluoroscopia

prima di eseguire una valutazione clinica fatta da uno specialista

Non dovremmo sminuire
la valutazione clinica

è prioritaria o un anticipo all'azione strumentale

non dovremmo nemmeno pensare che le pratiche strumentali sono tutto

dovrebbero lavorare di pari passo

In questo processo quindi noi cerchiamo di oggettivare la valutazione clinica

cosa che implica un'analisi sia quantitativa sia qualitativa della condizione del bebè

considerando quindi lo sviluppo motorio, il tono muscolare, i riflessi orali, i fattori che stanno influendo

e questo ci permetterà di conoscere questi punti forti delle aree dove c'è bisogno di intervenire

I protocolli che seguiamo come strumenti saranno fondamentali

perché ci guideranno nella presa delle decisioni durante il trattamento

e * ci aiuteranno a dimostrare i risultati che si raggiungono nel tempo

Quindi è importante che i protocolli che usiamo siano revisionati regolarmente

per assicurarci che siano efficienti e che siano adeguati per quel bebè/popolazione

Dobbiamo inoltre discutere con l'equipe medica, non possiamo semplicemente

fare da noi soli la valutazione clinica, ottenere i risultati e non condividerli

non avendo una buona * clinica, non parlando in merito ai risultati ottenuti

con il *, con l'interno, con il ... , il neonatologo, il tecnico, l'infermieria, l'ostetrica

dobbiamo cioè parlare in merito all'evoluzione perché è cruciale

per comprendere gli step successivi di tutto lo staff medico

Il lavoro collaborativo deve alla fine determinare quale intervento ci sarà

passo a passo in modo specifico e che ci si assicuri che questo bebè

dal punto di vista *bioetico sta ricevendo la migliore e più opportuna attenzione

Tutto questo alla fine avrà un impatto diretto sul benessere del bebè

ossia favorire un miglior sviluppo nella qualità di vita è il nostro obiettivo centrale

Il nostro intervento deve migliorare non solo la capacità di suzione e deglutizione

e il processo di transizione alimentare, ma lo sviluppo fisico e neurologico generale

Qui abbiamo un articolo - spero che si veda bene seppure è molto in piccolo

in cui si segnala che nonostante ci sia la necessità di avere strumenti standard da usare per questa popolazione

esistono solo - alla data dell'articolo del 2016 - 2 protocolli nella letteratura

che mostrano misure psicometriche e di certezza* per validare

le abilità di alimentazione nei neonati e lattanti minori di 6 mesi

Quello che fanno è vedere come funzionano tutti i protocolli presenti

in modo che li si possa usare in modo più controllato, non importa dove tu sia *

Questi protocolli sono essenziali per garantire una valutazione precisa, consistente e utile

per fornire una diagnosi di trattamento inerente il problema dell'alimentazione durante i primi mesi

Cosa significa che un protocollo
sia validato?

Si intende che includa anche la metodologia specifica che ci assicura precisione

nell'osservazione, nella misurazione delle abilità orali, nei riflessi, nella coordinazione

componenti tutti che infine saranno molto importanti nella presa delle decisioni

Inoltre è importante evidenziare anche che questi sono protocolli che menzioniamo qui

sono affidabili *

questo indica che c'è bisogno di più ricerca affinché si possa standardizzare sul campo

sarebbe a dire che alla fine i professionisti all'interno dell'unità

stanno utilizzando i protocolli che * più comodi da utilizzare

piuttosto di quelli che sono standardizzati

Qui in questo articolo si presenta una revisione esaustiva che si è svolta

sulle proprietà psicometriche degli strumenti più usati

per valutare l'alimentazione dei neonati

Ah, i protocolli che in alto ho menzionato che solo 2 sono standardizzati*

ve li menziono adesso, non vi preoccupate

Qui si ci concentra sui protocolli maggiormente applicati

e si distinguono per gli aspetti di validità e di affidabilità* di ciascuno

In questa tabella al lato si presenta il principale strumento di valutazione dell'alimentazione neonatale

abbiamo il *feelings skills... ne abbiamo altri come il NOMAS, molto conosciuto qui

ed abbiamo anche il PIVAT*

Ciascuno di questi strumenti ha il proposito specifico di generare alimentazione*

alcuni però valutano le abilità di suzione-deglutizione, altri per vedere la coordinazione generale

altri sono solo inerenti l'allattamento

Per esempio quelli marcati col tono del blu sono quelli che più nello specifico sono associati all'allattamento

I dettagli che abbiamo di ciascun protocollo ha a che vedere col numero di items

ossia quanti items valuta, la valutazione dell'affidabilità e l'applicabilità

tanto in situazioni di allattamento materno quanto di uso del biberon

E' importante anche evidenziare che seppure si sia dimostrato

che questi strumenti sono utili per valutare l'alimentazione, alcuni hanno delle limitazioni

come la complessità nell'applicarlo, che i punteggi sono un poco strani

oppure che c'è bisogno di una squadra altamente capace di poter eseguire correttamente la valutazione

e la cosa più rilevante di questo articolo è che ha una visione dettagliata

delle proprietà psicometriche di questi strumenti, che ci invita ad usarlo nella pratica clinica

in modo che la valutazione sia più oggettiva e che si vada in un certo modo

a standardizzare la stessa valutazione clinica

Quindi invitano ad usare NOMAS e per quello che si intende come l'allattamento

Quindi è essenziale che nel lavorare coi bebè, specialmente con quelli prematuri o con alterazioni neurologiche

possiamo scegliere qualcuno di questi strumenti di valutazione

che sappiamo essere validata e che si sta usando in molti articoli

avendo diciamo maggiore affidabilità per misurare l'alimentazione

Non manca che noi utilizziamo le nostre proprie abilità cliniche per fare la valutazione

Infine questo ci aiuterà a comprendere lo sviluppo e la presa delle decisioni

All'interno di questi protocolli che sono più usati, abbiamo il NOMAS

che si usa per identificare e quantificare schemi orali e motori durante la suzione

sia quella nutritiva che quella non nutritiva, include i due tipi di suzione

Questo è quello che più spicca per la sua validità e affidabilità

Altro protocollo è l'Early feeding skills assestment tools

che si concentra sulla valutazione delle abilità dell'alimentazione precoce

e si può applicare anche nell'allattamento tanto di petto quanto di biberon

Abbiamo il M-BAT, principalmente sull'allattamento

si specializza sull'allattamento e aiuta anche i professionisti a poter valutare questo processo in tutte le sue dinamiche

* il bebè

Infine abbiamo il Head and oral posture scale, usato per valutare la posizione

del corpo, della testa, della bocca
durante l'alimentazione

Si tratta come di un protocollo un pochino più globale, posturale

e si usa molto nell* neurologica

Infine possiamo dire che l'uso di questi protocolli potrebbe essere combinato

possiamo usare uno, un altro, due...

ma sicuramente ci permetterà di avere una visione molto più chiara

sulle necessità di alimentazione e sulla presa di decisioni

Il mio suggerimento è di conoscere un protocollo e vedere come vi trovate

Partire subito con uno di questi che di solito sono in un'altra lingua

non sono stati tradotti nella lingua desiderata, per lo più sono inglesi

Non è molto facile e per questo suggerisco sempre è di usare un protocollo

che vi faccia sentire comodi e che comprendete

e a quel punto usate gli altri che sono un poco più complessi

Siamo quindi arrivati alla fine di questa lezione, spero che sia stato interessante

conoscere i protocolli che esistono e se ve ne piace qualcuno andate ad approfondirlo

Andiamo avanti con la prossima lezione

A presto.