Uro Talks - Especial CPU #4 - Hipogonadismo e fertilidade

Matt, muito obrigado pela presença
e por conversar conosco.

É um prazer tê-lo aqui.
Muito obrigado.

Helen, muito obrigado por ter vindo.

Vamos começar.

O tema do hipogonadismo
e da fertilidade

é extremamente importante,

porque a espermatogênese
é responsável pelo início da puberdade

e continua na vida adulta.

Começando com o Daniel,
por favor.

Temos residentes, temos estudantes…

aqui aprendendo sobre urologia.

Qual é a ligação entre a testosterona
e a fertilidade?

Para começar.

Obrigado por me receber, Leo.
É um prazer.

Acho que preciso falar em inglês mas,
se eu tiver dificuldades...

Você continua e, se precisar,
a gente muda o idioma.

Isso.
Bom…

A testosterona é central

quando falamos sobre espermatogênese.

Isso é muito importante,

esta questão é muito importante

porque vemos uma tendência…

Hoje em dia,
sabemos que os homens

estão produzindo menos testosterona
do que produziam antigamente.

Sim.

Estamos diante de mais casos
de hipogonadismo do que no passado?

Ainda não temos uma resposta,

mas algumas pesquisas com metanálise
apontam que sim,

que estamos produzindo
muito menos testosterona do que antes.

Acho que podemos pensar
em diversos motivos diferentes

e talvez um dos principais
seja o desregulador endócrino.

O plástico, o bisfenol
e tudo que está relacionado com químicos

presentes no meio ambiente

e que entram em contato
com os alimentos que ingerimos,

com a água que bebemos.

Estamos…

ouvindo falar bastante
dos microplásticos,

que agora estamos ingerindo
muito microplástico…

com os alimentos
e com a água.

Então…

retornando à sua pergunta inicial,

para que a espermatogênese
comece bem,

o homem precisa de um nível adequado,

um nível alto
de testosterona intratesticular.

Sabiam que…

dentro dos testículos,

temos cerca de 40 vezes…

40 vezes…

-Mais testosterona.
-…mais testosterona

do que no sangue.

Isso mostra a importância
de bons níveis de testosterona

para começar
uma boa espermatogênese.

Quase tudo se resume à testosterona.

Sim. Matt, nós estamos em busca
de algum biomarcador…

Falamos sobre isso na plenária…

anterior.

Estamos em busca de um biomarcador

para determinarmos os níveis
de testosterona intratesticular.

Temos marcadores para progesterona,

AMH - hormônio anti-Mülleriano…

Você gostaria de algo assim
para os seus pacientes?

O que a literatura diz sobre isso?

Consegue nos dar algum direcionamento?

Quando penso
em testosterona e fertilidade,

penso na função global da testosterona.

Sua colocação foi excelente.

Estamos vendo níveis
cada vez mais baixos de testosterona

no mundo inteiro,

em decorrência
das questões ambientais citadas.

A contagem de esperma diminuiu.

Tudo ao mesmo tempo,

porque o testículo tem duas funções:
produzir testosterona e esperma.

A testosterona sai dos testículos

e pode ser afetada por
vários outros fatores,

como o ambiente, o sono.

O esperma nem tanto.

O melhor marcador da função testicular
é a análise do sêmen,

não o nível de testosterona.

Não gosto do nível de testosterona.

Ele varia de acordo com horário,
clima,

se você está doente
e outras variáveis.

A análise do sêmen
é um marcador mais estável

da função testicular.

Então, respondendo sua pergunta,

acho que a análise do sêmen
é pouco usada

em homens jovens com hipogonadismo,

principalmente quando
ele está em busca de um tratamento

ou quando o resultado
do nível de testosterona está baixo

e ele acha que há algo errado.

A questão é...

Peça uma análise do sêmen

e você de fato saberá
como está a função testicular.

Acho que o melhor biomarcador sérico
para a função testicular

é o FSH - hormônio folículo-estimulante,

que é muito menos afetado

por problemas no sistema metabólico,

é menos afetado pela diabetes,

é menos afetado pela alimentação,
pela obesidade.

O FSH é um ótimo marcador
da função testicular.

É uma ótima observação,

porque estamos vendo
mais casos de hipogonadismo

e a análise do sêmen
está decaindo

em comparação à anos anteriores.

E você falou sobre a obesidade.

Helen, a obesidade está relacionada
ao hipogonadismo?

E ela é um fator na fertilidade?

Sim para ambas as perguntas,
com certeza.

A verdade é que a fertilidade
é um marcador geral

da saúde do paciente.

Se não estamos saudáveis,

a testosterona e a fertilidade
vão diminuir.

A geração atual
é a mais sedentária da história,

temos mais obesos do que nunca,

os jovens estão tendo
diabetes e pressão alta

e sequer sabem disso.

Se não vão ao urologista
especialista em reprodução,

eles não fazem os exames periódicos

para saber se colesterol e triglicérides
estão elevados, por exemplo.

Acho que todos esses fatores,

assim como os microplásticos,

estão contribuindo para o declínio
da saúde geral da nossa geração

de tal forma que afeta a fertilidade
e reduz a testosterona.

Quando a pessoa é obesa
ou tem mais tecido adiposo,

ela tem mais aromatase,

uma enzima do nosso corpo
que converte testosterona em estrogênio.

A aromatase basicamente bloqueia,

a pessoa tem mais estrogênio

e acaba perdendo testosterona.

Vemos uma redução da testosterona
em homens obesos,

em pessoas que não estão saudáveis
e em fumantes.

Estes estilos de vida…

Como é o sono?
Como reduzimos os níveis de estresse?

Tudo isso impacta na sua saúde.

E acho que agora o problema é geral,

não só em pessoas mais velhas
que querem ter filhos.

Vemos precocemente
alguns sinais de alerta nos mais jovens,

que podem ser prevenidos
ou tratados precocemente,

melhorando a saúde no geral.

Sim.
A respeito da análise do sêmen.

Daniel, para urologistas gerais,
não especialistas em reprodução,

como podemos explicar
uma análise boa do sêmen?

O que é uma boa análise do sêmen

e como podemos avaliá-lo, em geral,
em todos os aspectos?

Primeiro, devemos escolher
um laboratório bom

para fazer a análise do sêmen.

Em geral, a análise do sêmen
é um exame fácil de se fazer.

Porém…

precisamos de um técnico em laboratório
muito bom para realizá-lo.

É barato também.

A análise do sêmen…

Fazemos análise do sêmen
desde o final do século passado.

Desde os tempos do Macombe e…

Do Macombe e do…

-Sanders.
-…Sanders.

-É.
-Isso.

Anos 1920.

Mas os urologistas…

Temos o dever de orientar os pacientes

sobre o local para realização
da análise do sêmen.

Depois, nós devemos observar…

Nós devemos…
Nós precisamos observar,

na minha opinião,
três grandes parâmetros.

Primeiro, a concentração.

A concentração é um parâmetro
muito importante,

assim como a motilidade
e a motilidade progressiva.

Se tivermos uma concentração boa,

com alta motilidade progressiva,

é um ótimo indicador

de que o potencial de reprodução…

há potencial de reprodução.

E a morfologia.

Mas não há um jeito fácil de fazer um
bom diagnóstico da morfologia

A morfologia é…

A morfologia não é simples
de se avaliar.

Apenas alguns exames nos indicam

a situação morfológica real
sem nenhum equívoco.

Mas a morfologia também é um parâmetro
muito importante da fertilidade.

Está acontecendo um debate excelente
lá em cima agora.

Helen, você acha…

Estamos falando aqui
de desreguladores endócrinos, obesidade…

Você acha que devemos começar
a dar mais atenção

para a fragmentação do DNA

como um primeiro indicador
da existência de algum outro problema?

A menos que saibamos que o paciente
tem problemas na testosterona

e está buscando fertilidade.

O que tem a dizer sobre isso?

Acho que a fragmentação do DNA

é mais um marcador
ou mais uma ferramenta,

para ser objetiva,

de mostrar para o paciente
que a situação não é boa,

que ele está causando
o aumento da fragmentação do DNA dele,

o aumento dos radicais livres
no corpo dele…

E esses aumentos

fazem com que as células
não funcionem adequadamente.

Ainda não uso a fragmentação
como um exame inicial

quando avalio o paciente,

mas quando vemos uma combinação de:

sono ruim, obesidade,
tabagismo,

provavelmente uma pressão alta
que ele nem sabe,

e o paciente pergunta de fertilidade
e testosterona baixa,

pedimos a fragmentação do DNA
e está muito elevada.

É mais um indicador
mostrando

que o paciente
precisa de mudanças no estilo de vida.

Gosto de segmentar a informação
para o paciente.

Falo que há várias formas
de melhorar a fertilidade e a saúde:

mudar o estilo de vida,

tomar suplementos
ou fazer cirurgia.

Falamos de todas
e analisamos qual é a melhor.

Matt, neste cenário
que estamos discutindo,

você vê espaço
para receitar antioxidantes

para os pacientes
como uma prevenção para estes quadros?

É um tema controverso nas diretrizes,
os antioxidantes.

É algo a se considerar,
mas não é recomendado.

Eu sou um dos autores do ensaio MOXie,
publicado há alguns anos,

onde fizemos
um teste controlado randômico

em casais que estavam fazendo
inseminação intrauterina.

Concluímos que não houve mudança…

Era um ensaio controlado
com o uso de placebo.

Não vimos diferença
com o uso do multi antioxidante,

que tinha um composto manipulado.

Não tinha coenzima Q10,

mas tinha
a maioria dos antioxidantes comuns

que receitamos.

Com o estudo, esperávamos…

No fundo, eu esperava que o ensaio
apresentasse uma diferença.

Qualquer uma.

Fizemos exames de fragmentação do DNA
e não deu nada.

Nós acompanhamos até o nascimento,

não era restrito
aos parâmetros do sêmen.

Ia até o nascimento,
mas o ensaio foi encerrado.

O Instituto Nacional de Saúde
gastou US$5 milhões no ensaio.

Ele foi interrompido
porque era muito caro.

Interrompemos porque não tinha diferença
em parâmetro nenhum.

Por isso, eu recomendo
um multivitamínico diário.

Custa menos de US$0,05 por dia,

ou seja, menos de US$10,00 por mês
para o paciente,

ao contrário de…

Alguma vitamina específica?

Quando o paciente pergunta,
indico Centrum Men ou One a Day,

ambos fáceis de encontrar
nos EUA,

mas pode ser qualquer um
que se encontra na drogaria

ou na farmácia perto de casa.

Só não compre nenhum
que esteja assim na embalagem.

Vitaminas para quem faz malhação

ou vitamina específica
para fertilidade.

Elas têm muita propaganda,
são extremamente caras

e não apresentam
resultados diferentes.

Na literatura geral da medicina,
vemos muitas informações

sobre o multivitamínico diário
ser bom para o cabelo,

a pele, os olhos
e várias outras coisas,

o que me tranquiliza.

Eu mesmo tomo essas vitaminas,
recomendo para a minha família

e recomendo para os meus pacientes.

Eu não tomaria
uma vitamina cara para fertilidade

e direcionada à um público-alvo
específico.

Um multivitamínico diário é suficiente.

É o que eu indico aos pacientes.

Helen, hoje de manhã,

nós participamos de um debate
que me deixou preocupado.

Isso porque, há alguns anos,

eu vi um questionário
da Associação Americana de Urologia

que perguntava aos urologistas
como eles estavam tratando

hipogonadismo
e infertilidade nos homens.

Vinte por cento respondeu
que usava testosterona.

-Sim.
-Fiz a mesma pergunta aqui e…

por isso que eu fiquei preocupado.

Quase 10% ainda usa testosterona

para tratar hipogonadismo
em homens com infertilidade.

Você pode, por favor,

explicar por que
não podemos usar testosterona

para infertilidade?

Isso foi uma onda.

Há alguns anos,
mais de 40% dos urologistas dos EUA…

-Sim, foi o que eu disse.

…prescreviam testosterona
para infertilidade.

Por favor, fala para o nosso público,

por que não podemos…
não devemos usar testosterona.

Nosso corpo é inteligente.

Lembrando que o testículo
tem duas funções:

produzir testosterona e esperma.

Nosso corpo gosta
desse estado de homeostase.

Se você toma testosterona exógena,

o seu corpo entende que tem o suficiente

e manda a mensagem para os testículos
de que não precisa produzir.

Mas não tem como parar
uma coisa sem parar a outra.

O que acontece
é que as produções de testosterona

e de esperma param,

o que pode ser irreversível.

Alguns estudos mostram
que homens que tomam testosterona

por mais de cinco anos…

Quase metade
precisou usar reprodução assistida

para a concepção

e alguns nunca recuperaram
a produção de esperma.

Basicamente,

a premissa é que nosso corpo
funciona como uma máquina regulada

onde tudo está
na homeostase perfeita.

Se tomamos algo externo,
ele para.

A boa notícia é que existem remédios
que os jovens que querem ter filhos

podem tomar
nos casos de baixa testosterona.

O HCG -
hormônio gonadotrofina coriônica humana,

o Clomid, citrato de clomifeno,

o FSH recombinante, anastrozol

São várias opções.

É importante consultar um urologista
especialista em reprodução,

não as clínicas de saúde masculina
que vemos por aí.

Não sei se tem aqui.

Elas indicam testosterona
para jovens

sem perguntar de fertilidade.

Daniel, aqui no Brasil,

nós usamos muito o citrato de clomifeno.

Porém…

ele sempre é usado
sem a preocupação necessária

com a indicação do clomifeno.

Uma coisa…

Uma coisa é a testosterona alta.

A espermatogênese é outra coisa.

Como você diferencia

aquele paciente
que você receita clomifeno

do que você receita HCG?

Podemos dizer que…

tem um perfil de paciente
que usa um ou o outro?

O clomifeno é…

O clomifeno é um remédio
muito mais fácil de prescrevermos

e funciona muito bem

na maioria dos homens.

Claro que, se ele tiver
hipogonadismo hipogonadotrófico,

não funciona, porque ele não produz FSH
e LH - hormônio luteinizante,

então o clomifeno não funciona.

Aí usamos HCG
para iniciar a produção de testosterona.

Mas o HCG é para poucos…

pacientes que não respondem
como nós gostaríamos…

Não respondem ao clomifeno.

O clomifeno é um remédio maravilhoso.

É seguro.

Estudos indicam que pode ser usado
continuamente

por mais de dois anos
sem nenhum tipo de…

efeito adverso.

Ao contrário, por exemplo,
do Anastrozol.

Porque, às vezes…

Isso é importante.

Começamos a usar o clomifeno

e a testosterona aumenta.

Às vezes, fica tão alto que…

-O efeito no FSH é negativo.
-Afeta negativamente o FSH.

Você começa a usar o clomifeno
para aumentar a testosterona

e a produção de esperma,

mas tem um efeito adverso
que afeta a fertilidade.

Entendeu?
Pode-se até…

desenvolver azoospermia
com o uso do clomifeno

sem nenhum tipo de…

-Acompanhamento
-…acompanhamento.

Às vezes, quando começamos
a usar o clomifeno,

principalmente em obesos,

que costumam apresentar
testosterona baixa,

começa uma superprodução,

eles começam a produzir muito estradiol.

E o estradiol é iminentemente…

um inibidor de produção de FSH
muito potente.

Então, também…

começamos a usar o Anastrozol

porque queremos balancear os
níveis de testosterona e estradiol.

O problema é começar a usar o Anastrozol
sem fazer…

o acompanhamento correto,

porque o Anastrozol…

causa reações adversas
muito significativas.

Por exemplo, osteoporose,
se usar Anastrozol por um longo tempo.

Este é um dos efeitos mais…

recorrentes
e os pacientes reclamam muito.

Quando o estradiol fica muito,
muito baixo,

eles começam a reclamar da libido.

Nestes casos, temos diversos…

Temos diversos…

tipos de medicamentos
que ajudam os pacientes,

mas precisamos saber usá-los.

Agora, uma pergunta para os dois.

Vocês precisam…

Expliquem para mim
e para o público.

Tem alguma taxa do LH
que apresenta uma resposta melhor

com o Clomid ou o clomifeno?

Um indicador de LH ou até mesmo de FSH?

Vocês têm um parâmetro

para saber se a resposta
será boa ou ruim?

Sim. No caso do LH,

observamos que o valor dobra
quando entramos com o Clomid.

Às vezes, é a única opção que temos
para alguns pacientes.

Se o LH dele estiver abaixo de 12,
me sinto confortável com o Clomid.

Já prescrevi para pacientes
com LH acima de 12

por falta de opção

porque ele não tinha como comprar
o HCG nem nada assim?

Sim, mas os melhores resultados surgem
com LH mais baixos.

Certo. E você?

Você acha…?

O Clomid faz o estradiol subir muito.

A questão…

Independentemente da bula,

como vocês administram as dosagens?

Uma dose maior ou menor?

Como vocês decidem?

Acho que minha abordagem
é diferenciada.

Eu não indico tanto o Clomid
quanto a maioria dos urologistas

e especialistas em reprodução.

Eu prescrevo com moderação,

geralmente para casos
em que o FSH e o LH estão muito baixos.

Na minha experiência,
funciona melhor

nos casos em que o paciente tem
hipogonadismo hipogonadotrófico.

Os parâmetros utilizados
podem diferir.

Pode ser abaixo de 12 ou de sete.

Eu prefiro
quando está abaixo de dois ou três.

Quando nos deparamos
com LH e FSH muito baixos,

o Clomid apresenta
uma resposta muito boa.

Os homens que são eugonadais
ou eugonadotrópicos

e estão com o LH e o FSH
entre cinco e seis,

estes dobram
e a testosterona aumenta.

Mas estes homens não veem muitos efeitos

com relação às mudanças
nos parâmetros do sêmen e nos sintomas.

Às vezes, vemos casos de libido baixa.

A testosterona dobrou,
mas o paciente não se sente melhor.

Por isso,
minha abordagem envolve usar o Clomid

apenas em casos mais graves
de hipogonadismo hipogonadotrófico.

E quanto ao uso do HCG?

Aqui no Brasil, temos uma dificuldade,

porque temos apenas uma dosagem,
que é 5.000

e a dose recomendável
é algo que nos preocupa.

Não há uma unanimidade.

Temos que analisar
se a dose está boa ou não.

O que você recomenda?

Nós fracionamos?

Prescrevemos 5.000 por semana?

Como você acha que devemos prescrever
o HCG aqui no Brasil?

Se o paciente
está preocupado com a fertilidade,

quer resultados rápidos

e já fez tratamento
com testosterona antes,

nos EUA, passo doses de 3.000 do Clomid,
segundas, quartas e sextas.

Repetimos os exames em quatro semanas

e a análise do sêmen em três meses.

Eu tentaria espelhar essa dosagem.

Três vezes por semana
resulta em 9.000.

Podemos usar o de 5.000,
duas vezes por semana,

talvez terças e quintas
ou segundas e quintas,

usando o Clomid mesmo,

repetindo os exames
após quatro semanas

-e a análise do sêmen em três meses.
-É um boa dica.

Outro problema é que,

quando tratamos hipogonadismo
e fertilidade,

focamos na testosterona,
mas devemos analisar outros hormônios.

Daniel, quando pedimos…

exames de sangue para o paciente,
avaliamos a prolactina.

Fala um pouco sobre os motivos
para avaliar a prolactina.

Na verdade, eu sempre…

solicito prolactina,

mas sabemos que a prolactina…

estará completamente normal
em praticamente 100% dos pacientes.

Mas, se o paciente reclama da libido
e do desejo sexual,

talvez seja uma disfunção da prolactina…

a ser avaliada.

Para mim,
os hormônios mais importantes são o FSH,

a testosterona…

Se eu tiver que escolher exames
de três hormônios…

Posso pedir três hormônios.

FSH, testosterona e estradiol.

Estes são os exames hormonais
mais importante.

Com estes três hormônios,

podemos chegar
a um diagnóstico bom e importante.

Matt,
quando a prolactina está desregulada,

qual é o valor mais alto
que podemos chegar

sem precisar de exames de imagem

ou investigar adenomas,
por exemplo?

Engraçado você perguntar.

Eu me pergunto por que
peço prolactina com tanta frequência.

É um exame padrão.

-Devo solicitar 500 por ano, no mínimo.
-Sim.

Eu atendo pacientes desde 2013
e diagnostiquei…

Dá para contar em uma mão
o total de prolactinomas que encontrei.

Lembra de todos?

-Sim.
-Sim.

A maioria das ressonâncias que solicitei

por causa da hiperprolactinemia
deram normal.

Não diria que é um exame inútil,

porque a prolactina causa infertilidade,
casos severos de hipogonadismo

e quase sempre a diminuição severa

dos níveis de LH, FSH
e testosterona.

Quando analisamos
o painel hormonal completo,

o LH e o FSH estão bons,

a testosterona está baixa,

mas a prolactina está alta,
não é um prolactinoma.

Raramente solicito uma ressonância,

a menos que os índices
estiverem severamente…

LH e FSH abaixo de um
e testosterona abaixo de 100,

somados a uma hiperprolactinemia
de mais de 50.

Então, quando nos deparamos
com estes resultados…

Acho que os laboratórios
têm como parâmetro de alto acima de 20,

mas o resultado na casa dos 30 é comum.

Eu não avalio neste nível.

O meu padrão
para pedir uma ressonância é 50.

Mas converso com o paciente

se acredito
que o problema não é a prolactina.

Muitas vezes, repito o exame.

O paciente volta depois de três meses
e repetimos a prolactina.

Também perguntamos
sobre problemas de visão

e dores de cabeça.

Se o paciente não tiver nenhum sintoma
de prolactinoma

e a testosterona não estiver
gravemente baixa,

acaba sendo…

um exagero pedir exames de imagem.

Lembro-me de um paciente
que me procurou…

cuja principal reclamação
era a redução do desejo sexual.

Eu solicitei
um painel hormonal completo

e a análise do sêmen.

A análise do sêmen apresentou
uma azoospermia.

Eu pensei:
"uau, o que está acontecendo?"

e o painel hormonal mostrou
uma prolactina de mais de 2.500.

2.500.

O FSH e o LH estavam perto de zero.

Eu pedi a ajuda de um endocrinologista,
é claro, porque…

-Por favor, me ajuda!
-Sim.

Esses resultados indicam
um tumor relevante na hipófise.

Ele fez a cirurgia e…

Bom, foi isso.

Mas…

Costumo pedir a ressonância

quando temos mais de 50…

-Cinquenta?
-…unidades de prolactina.

Acho que é a melhor conduta.

A questão da disfunção ejaculatória
é importante.

É algo que eu já vi

em associação
com a hiperprolactinemia leve,

sem o uso de SSRI - Inibidores Seletivos
da Recaptação de Serotonina

e não há relação
com transtornos de saúde mental.

Se o quadro for leve…

Apenas…

Ejaculação precoce não,
mas ejaculação retardada, anejaculação

ou algum tipo
de anejaculação psicogênica.

Se estes pacientes tiverem
hiperprolactinemia,

a função ejaculatória pode melhorar
com o uso da cabergolina.

Acredito na relevância
de pedirmos o exame de prolactina

para os pacientes
com problemas ejaculatórios,

que não a ejaculação precoce.

E se os níveis de testosterona
estão abaixo de 150,

o homem não atinge o orgasmo
e não consegue ejacular.

-Boa.
-Algo a se pensar.

Você falou que usa HCG
na recuperação do uso da testosterona.

Para os urologistas em geral,

quanto tempo eles podem esperar
que os exames demonstrem mudanças?

Existe uma regra?

Quando você introduz o FSH
ou outra coisa?

Para ser honesta,
não uso muito o FSH com meus pacientes,

porque não vejo melhoras significativas.

Peço uma análise do sêmen
após três meses.

Isso porque o sêmen
leva de 70 a 90 dias no testículo

para amadurecer de novo
até o ponto de fertilizar um óvulo.

Por isso, espero esse período.

Continuamos o tratamento até…

O paciente tem esperma,
a testosterona está normal,

pode haver concepção natural.

Às vezes, sugiro congelar o sêmen,

porque alguns homens querem
voltar a usar testosterona.

Mesmo que o nível esteja bom,

a sensação é diferente de
quando tomavam testosterona.

É mais uma opção que podemos adotar.

É verdade.

Essa é uma questão boa
para discutirmos, porque…

como eu disse,

perguntamos se os urologistas
estavam seguros em receitar hormônios

e apenas metade disse sentir-se seguro
em prescrevê-los.

Existe uma barreira nos consultórios.

-Sem falar que é caro.
-Sim.

O seguro-saúde não cobre.
O FSH custa US$100,00 em Indiana.

Já o HCG varia entre
US$100,00 e US$400,00 por mês.

Quando ouço essa preocupação
com a segurança,

uma das coisas sobre a qual
gosto de falar com colegas

é que o HCG divide
uma subunidade com o LH.

É como receitar o LH.

Não vemos efeitos colaterais,

a dosagem não é um problema.

Quer dizer…

Não sabemos exatamente
qual é a dose certa,

cada paciente responde
de um jeito

a uma dose maior ou menor.

Precisa testar.

Mas não causaremos mal ao paciente

se dermos 2.000 ou 3.000
em vez de 500,

porque os receptores
ficam saturados.

O mecanismo natural
acaba agindo

e os testículos só vão produzir

uma quantidade
determinada de testosterona.

Não vemos os índices
chegarem à 800, 900 ou 1.000,

como acontece com a testosterona
em doses suprafisiológicas,

que é mais perigosa.

Os urologistas são muito seguros
quanto à dose da testosterona.

A TRT - terapia de reposição
de testosterona é comum e nós amamos.

Já o HCG é como prescrever ao paciente

um hormônio pituitário natural.

É muito seguro.

Não vemos complicações
no sistema cardiovascular,

coágulos sanguíneos, AVCs e afins.

Foi só um comentário
sobre a confiança dos médicos.

O que você acha de urologistas
que começaram a tratar obesidade

com inibidores

SGLT2 - cotransportador de sódio
e glicose tipo 2?

Porque, nem sempre podemos fazer
uma cirurgia bariátrica,

mas talvez possamos usar esses remédios.

Você acha que podemos começar
a usar esses medicamentos

ou acha melhor esperar para ver?

Eu adoro.

Eu amo esses remédios.

Vejo muita melhora
na vida dos meus pacientes,

muita melhora na fertilidade deles,

mas eu não receito.

Acho que a prescrição
é relativamente complexa,

vemos diversos remédios no mercado,

acho que a prescrição
deve ser feita…

Pode ser feito por um clínico geral,

mas é melhor um médico especialista
em perda de peso.

Encaminho muitos pacientes
para clínicas de perda de peso,

onde os remédios são indicados.

Eu recomendo,
mas pessoalmente não prescrevo.

Não é que eu não…

Eu nunca estudei essa área.

Então, eu acho que se…

as grandes Sociedades médicas
começarem a ministrar cursos sobre isso,

sobre como dosar os remédios,

se o urologista quiser,
é algo a ser explorado.

Mas eu não arriscaria
sem estar familiarizado.

Eu acho que a cirurgia bariátrica,
para alguns homens, é um pesadelo.

Eu já atendi muitos pacientes

que foram submetidos
à cirurgia bariátrica

e eles...

-adquiriram azoospermia após a cirurgia.
-Sim, piora.

Às vezes piora, principalmente
em cirurgias bariátricas disabsortivas.

Acho que a medicação
é uma decisão muito…

-Indicada.
-…assertiva

para ajudar os pacientes a perder peso.

Também já vi muitos problemas
e barreiras com bariátricas,

então fico hesitante em recomendar.

Vi casos severos de oligospermia,
que tornam-se azoospermia,

mesmo com a normalização do peso,

devido à absorção de vitaminas

ou outras mudanças metabólicas

que eu, como urologista,
não entendo.

Eu não recomento a realização
de cirurgias bariátricas.

Como eu disse,
é uma coisa delicada.

-É uma mudança de estilo de vida.
-Sim.

-Como disse…
-Muda o sistema cardiovascular.

Como você disse, para perder peso…

tem a semaglutida
e outros afins.

Eles são ótimos
porque atuam na diabetes,

e a diabetes afeta todo o nosso corpo.

Os níveis de testosterona,
as veias, os nervos,

o funcionamento dos órgãos.

Além disso, como o Matt mencionou,
vemos efeitos colaterais,

mais um motivo para…

Eu também não prescrevo.

O GLP1 também aumenta
o açúcar na bexiga,

o que leva à infecções urinárias.

Esse é um ponto importante
que o urologista deve considerar.

-É verdade.
-Sim.

A última pergunta,
porque estamos aqui há quase 45 minutos.

Vocês têm experiência
com o uso de Natesto?

Nós não temos aqui
e eu li algumas publicações sobre ele.

Sabem se ainda não existem estudos
sobre a preservação da fertilidade?

Se vocês têm experiência,
quais são as suas expectativas?

É tudo verdade ou precisamos aguardar
para garantir a fertilidade…

com a testosterona
de curta ação?

É seguro,
usar o Natesto é seguro

para preservar a fertilidade

e aumentar os níveis de testosterona
dos pacientes.

Nós não temos…

experiência
porque não está disponível aqui.

Precisamos tomar cuidado,

porque já existe um artigo relatando
que o paciente tomou Natesto

e desenvolveu azoospermia.

Acho que não funciona
em todos os pacientes.

Acho uma boa opção para testarmos.

Eu já testei e usei mais
em pacientes mais jovens,

com anemia falciforme
e que tomam remédio para dores crônicas.

Eles já passaram
pelo transplante de medula óssea

para reduzir a anemia falciforme

e regenerar as hemoglobinas saudáveis.

Por causa dos remédios para dores
e opioides,

a testosterona é baixa,

eles vivem com sono,
sentem muito mal estar, têm depressão.

São crianças de 12, 13 anos.

Nós fizemos o teste
porque eles não podem comprar o Clomid,

nem nada mais.

O seguro-saúde cobre o Natesto,
nem sei como.

Nós testamos.

Aplica-se duas vezes ao dia,
nas narinas,

mas, mesmo espaçando as doses,

a testosterona é suficiente

para mitigar
efeitos colaterais cardiovasculares,

osteoporose, diabetes
e síndromes metabólicas.

Eles recebem a testosterona,
se sentem melhor

e vemos melhorias
sem impactar o esperma.

-Que ótimo.
-Li estudos com Natesto, em Miami,

onde foram analisados
os parâmetros do esperma,

mas a fecundidade não,

as taxas de reprodução natural
e de fecundidade não.

Estes estudos não foram feitos.

A pesquisa de Miami não foi replicada
em nenhum outro lugar.

Então…

Retomando a questão da banalização
do uso da testosterona.

Acho que podemos dizer
que a testosterona é ruim,

-exceto pela intranasal.
-Sim.

Então…

Minha conclusão é que a testosterona
é um veneno para a fertilidade.

Se você pretende ter filhos um dia,
ainda não fez uma vasectomia…

-Essa mensagem é muito importante.
-…e quer preservar a fertilidade.

Se quiser preservar
a função reprodutora,

não use testosterona.

Não existe meio termo.

Mesmo combinada com Clomid
ou com HCG,

é muito complexo.

Existem alternativas
para aumentar a testosterona

e preservar a espermatogênese.

Outra mensagem importante,

porque tem gente achando
que o HCG ou o Clomid

vão proteger a fertilidade,
o que é mentira.

É mentira.

É melhor do que só tomar
testosterona continuamente,

mas não preserva a fertilidade.

Estes homens têm maior probabilidade
de tornarem-se inférteis

do que os que nunca tomaram nada.

Lembrando que o FSH é um inibidor
nesse tipo de estímulo.

É um inibidor.

Bom, pessoal,
nossa conversa foi ótima.

É um prazer tê-los aqui, no Brasil,
para conversar conosco.

Deixarei os três fazerem
suas considerações finais.

Podem falar o que quiserem.

Muito obrigado, Matt.
Foi um prazer tê-lo aqui.

Quero agradecer os organizadores.

Fiquei impressionado
com os urologistas presentes

e com o tamanho da Conferência.

Os urologistas brasileiros
especialistas em reprodução estão…

desenvolvendo pesquisas
e tendo resultados excelentes.

Estou impressionado
com o que aprendi aqui.

Amo a cultura brasileira,
as pessoas, a comida…

Passei minha lua de mel aqui,
inclusive, em 2006.

No Rio de Janeiro.
Foi a última vez que estive no Brasil.

Estava ansioso para voltar.

Me sinto honrado em estar aqui,
em participar deste podcast

e em dar palestras.

Me diverti muito,
adorei conhecer todo mundo

e fiz vários novos amigos.

-Muito obrigado.
-Obrigado.

O prazer foi nosso.
Helen, por favor.

Considerações finais?
Obrigado.

De nada.
Concordo com tudo o que o Matt disse.

Agradeço os organizadores e o programa.

Também estou impressionada.

Tivemos um time de palestrantes
e de eventos de ponta.

Todos nos receberam muito bem.

Não quero nem voltar para casa.

Acho que o ponto mais importante é,
como o Matt disse,

não use testosterona
se houver interesse em fertilidade

e segundo:

fertilidade e testosterona
indicam a saúde geral.

Vamos cuidar da saúde.

Exercitem-se, durmam, comam bem
e diminuam o estresse.

Daniel, pode falar português,
se quiser.

Deixe sua mensagem final
como quiser.

Obrigado mais uma vez, Daniel.

É com você.

Obrigado, muito obrigado, Leo,
por me receber aqui.

É um prazer tê-los aqui.

Tivemos momentos ótimos juntos,

compartilhamos muitas experiências.

As ideias foram convergentes

e agora sabemos
que estamos trabalhando

igualmente bem
com os nossos pacientes.

O caminho é o mesmo.

Obrigado pela presença.