LEZIONE 6 - MODULO 2 - LOGOPEDIA NEONATALE

Quello che ora faremo e che vi mostrerò

sono alcuni dei segnali più importanti che ci indicano come un neonato

presenta una qualche difficoltà respiratoria maggiore di quelle attese

e pertanto non sarebbe per nulla candidato a iniziare l'alimentazione via orale

Voglio mettere il video...

La prima cosa che vediamo è l'alettamento nasale

Questo avviene quando il bebè apre in modo amplificato le narici per inalare

è come una strategia compensatoria dei bebè per facilitare l'entrata dell'aria

e si considera come una difficoltà respiratoria precoce

Voglio rimettere il video, sperando che si senta bene l'audio

Ora vediamo il gemito espiratorio

Questo è un suono che si sente nell'esalare e viene generato quando il bebè

prova a mantenere "aperte" le vie aeree alla fine della respirazione

come un meccanismo per generare l'intercambio gassoso

Vediamo adesso la retrazione intercostale

e qui si evidenzia come i muscoli che si trovano tra le costole affondano nel momento dell'espirazione

e questo segnale ci indica che c'è molta muscolatura accessoria che partecipa nel respirare

Insieme a questo possiamo vedere la retrazione esternale o subcostale

Si tratta di un'affondamento visibile dello sterno o della zona sotto le costole che sta riflettendo uno sforzo respiratorio abbastanza importante

Tutti questi segnali, dobbiamo osservarli ed è per questo che la valutazione neonatale

è molto incentrata sull'osservazione perché se sono presenti non dobbiamo iniziare ancora l'alimentazione via orale

perché aumenta il rischio di aspirare e quindi dobbiamo valutare questi segnali

nella valutazione clinica, il nostro ruolo è fondamentale all'interno dell'equipe neonatale

noi dobbiamo garantire che il bebè respiri con tranquillità senza sforzo

o che abbia l'aiuto necessario prima di avanzare ad una via orale

perché questo passaggio deve avvenire
in modo sicuro

Quando vediamo tutto questo ed in più vediamo che c'è una qualche apparizione di supporto respiratorio

dobbiamo vedere in che modo tali supporti stanno intervenendo sulla deglutizione neonatale e nella valutazione

Quando parliamo del CPAP e del CAF, ossia il catetere di alto flusso quali supporti ventilatori

il focus dell'alimentazione non deve stare unicamente nella quantità di ossigeno che il bebè riceve

ma su come tale flusso fornito incide sulla fisiologia della deglutizione

Nel caso del CPAP sappiamo che è una pressione positiva, continua nella via aerea

ma tale pressione modificherà la fisiologia della deglutizione perché

in qualche modo manterrà la glottide più aperta e questo potrebbe aumentare il rischio di aspirazione

Per questo non si raccomanda alimentazione orale durante l'uso del CPAP

Se un logopedista viene sollecitato a fare una valutazione di alimentazione in un bebè con CPAP

deve analizzare molto bene il caso insieme all'equipe medica

ed intendere bene quale sia l'obiettivo della valutazione della via orale nell'uso del CPAP

per poter determinare se è sicuro o meno

Non sto dicendo che non dobbiamo valutare i bebè con CPAP, cosa che si può fare

Quello che vogliamo sapere è se l'obiettivo della valutazione è perché si vuole iniziare la via orale

o è perché voglio stimolare le funzioni

Solitamente la valutazione dovrebbe puntare più sulla stimolazione ma non al voler già andare alla via orale

In questo caso si, si può lavorare stimolazione, possiamo fare quindi cose con CPAP che non hanno a che vede con l'alimentazione

Possiamo fare stimolazione tattile, motoria orale, globale senza ancora offrire cibo, ossia latte per via orale

Soprattutto se si tratta di bebè sono da molte settimane con il supporto respiratorio

per evitare alterazioni sensoriali, prevenire disfunzioni orofacciali, ecc.

D'altro canto abbiamo il catetere di alto flusso, il CAF

e in questo caso l'evidenza non
è molto chiara in merito

La grande difficoltà è che non sappiamo quanta pressione faringea stia generando questo flusso

a differenza del CPAP essendo che in questo caso la pressione si programma

nel CAF invece si aggiusta solo il flusso in lt/minuto, e la FIO2

Noi sappiamo quindi che a maggior flusso c'è una maggior pressione faringea

la qual cosa potrebbe interferire nella chiusura nella glottide

ed alterare pertanto la coordinazione della triade suzione-deglutizione-respirazione

e generare una desensibilizzazione delle strutture laringee a causa della costanza di questo stimolo

Questo in alcuni bebè che hanno una frequenza respiratoria elevata

potrebbe aumentare il rischio di aspirazione o di stanchezza, durante l'alimentazione orale

Quindi la domanda è: si può valutare la via orale in pazienti con CAF?

E la risposta in realtà è che dipende dal caso clinico, si va quindi caso per caso

ma in realtà il mio focus è lo stesso, quello di individualizzare

perché non esiste un consenso nella letteratura di valore assoluto

Ci sono autori che appoggiano la valutazione orale sotto l'uso di CAF

e ci sono altri invece che sono contrari

Quindi dobbiamo considerare il tempo totale di CAF, se c'è stata ventilazione invasiva previa

se esiste una storia di disfunzione di deglutizione, quanto è il flusso abituale di lt/kg, lo stato clinico

la frequenza respiratoria, i segni di fatica e la valutazione alla fine dovrà essere

con criterio, rispettosa, interprofessionale, progressiva

Il criterio dev'essere la stabilità clinica e comprendere che la mia valutazione

ha molti aspetto da dover prendere in considerazione

controllo posturale, globale, il sistema sensoriale, la mobilità, i movimenti

Non sempre riguarderà solo la via orale, cosa che qualche volta si può

ma se il mio obiettivo sarà centrato solo e soltanto sull'alimentazione e sulla suzione

questi aspetti non saranno così prioritari, mentre la valutazione clinica dovrebbe essere molto a più largo spettro

Per chiudere questa lezione facciamo un riassunto, essendo che è stata un pochino complessa

soprattutto per coloro che non sono ambientate a queste terminologie

Quando ci portano un neonato per una valutazione, soprattutto se è molto sottopeso

o con un'età gestazionale molto bassa, non esiste una sola ricetta che si possa applicare per tutti

Ciascun bebè sarà diverso e il nostro sguardo dev'essere individualizzato

Ma pensiamo ad esempio un bebè di 32 settimane che già presenta una buona evoluzione clinica e che sia stabile

Se questo bebè si trova con ventilazione non invasiva come un CPAP

ma ha parametri bassi per quel che riguarda la stabilità cardiorespiratoria

ed inoltre percepiamo che la sfera fisiologica non sta molto bene

potrebbe darsi che tuttavia possa trovare beneficio nella stimolazione generale

o anche alcune cose a livello sensoriale non nutritivo o stimoli di gusto molto piccoli

potrebbe essere che eseguiamo una valutazione per puntare a questi aspetti

Finalmente la valutazione ci dirà fino a dove ci porterà l'intervento

Se si tratta di un lattante che si trova con un catetere ad alto flusso

senza parametri controllati, non ha stabilità respiratoria

dovremmo essere molto più prudenti nell'obiettivo di questa valutazione e verso dove mira

La letteratura ci suggerisce che possiamo lavorare con un volume minimo di latte

per dare una sorta di allenamento, ad esempio 0,02/03 che è come nulla

sempre valutando con attenzione la risposta dei bebè

Un principio chiave è che a minore età gestazionale corrisponde una maggiore presenza di comorbità

e più serrato dev'essere il controllo del volume che gli offriremo dell'ambiente respiratorio

Dobbiamo sempre osservare in modo attento il flusso e la frequenza respiratoria

perché questi fattori interferiranno sulla coordinazione della triade e potrebbe aumentare il rischio

Quindi, per chiudere, ogni decisione si baserà su una valutazione clinica molto precisa e dettagliata

che dia la priorità alla sicurezza del neurosviluppo e a tutte le esperienze positive dei bebè

Siamo quindi arrivati alla fine di questa presentazione

Ripassatela, vedetela con calma perché so che per i logopedisti possono risultare più difficili alcuni aspetti respiratori

e a volte per i medici no, quindi leggete con calma

Grazie per avermi ascoltato, ci vediamo alla lezione 4.