LEZIONE 13 - MODULO 2 - LOGOPEDIA NEONATALE

Lei ora sta dicendo che il bebè ha come questa programmazione di suzione continua

e ora lei vuole che il ritmo sia molto più lento e per questo ha fatto una piccola pausa

con l'inclinazione e la quantità di latte che sta giungendo alla tettarella

in modo che il procedimento sia di
suzione, suzione, igoio, in modo più fluido

C'è solo una cosa che non tanto mi piace nella posizione che lei ha assunto

ossia che lei abbia messo la sua mano in questo modo, vedete?

E non sono d'accordo perché rompiamo un poco la catena muscolare

io preferisco sempre che le mani
siano qui e qui

Vi mostrerò quando faremo il modulo 3 di terapia la posizione migliore per prendere il bebè

Io preferisco alimentare il bebè di fronte a me, non tanto di lato seppure non è male

e non mi piace prendere il biberon in questo modo

e quando terminerà questo video ingrandirò la mia webcam

per mostrarvi come prendo il biberon perché è un modo molto più adatto

per potersi organizzare a livello motorio

Quindi lei sta come usando una tecnica in modo che questa poppata sia molto più sicura

e che abbia un ritmo gestibile, che è una poppata con pause

"quando hanno un bambino che non tollera pause con la tettarella in bocca potete estrarla"

"ma reinserendola potrebbe avere un flusso più veloce... l'altra forma è più simile all'allattamento"

Molte volte in questa tecnica delle pause quello che si fa

è di ritirare il biberon ma in realtà io concordo come fa lei, che controlla il flusso del latte

mentre la tettarella è ancora dentro la bocca, evitando di ritirarla che non è molto naturale

"qui lo vediamo iniziando un po' più veloce, allora metterò il biberon più orizzontale "

"con il latte riempiendo almeno la metà della tettarella così poi possiamo iniziare"

"Iniziamo un'altra volta, sta bebendo"

"E perché non piace la base larga della tettarella che pensavamo fosse invece migliore?"

"è perché quello che il bebè tende a fare è di succhiare sulla punta della tettarella"

"e non tutta la tettarella, come sta ora facendo con le labbra ben estroflesse verso l’esterno"

Andiamo con il prossimo video per non dilungarci troppo con questo

Come starete osservando ci sono diverse osservazioni in merito al controllo oromotorio

rispetto a diverse tipologie di alimentazione

Quello che abbiamo visto qui con il biberon potrebbe risultare

più organizzato rispetto a quello che abbiamo visto nell'allattamento al seno in cui andremo a vedere altri aspetti

A seconda della tipologia di contesto clinico in cui stiamo valutando un'alimentazione

ci saranno cose che andremo ad osservare con maggiore enfasi

In questo stesso discorso ci sono i cucchiai e i bicchierini

Voglio prima cosa mostrarvi i video e dopo li commenterò

Questo è stato con cucchiaio

e questo è con tazza o "cup feeding"

Cosa succede con questi due sistemi?

Sono stati molto usati e tempo fa sono stati usati troppo

a causa di quell'idea in merito alla confusione tra capezzolo e tettarella

e quindi per non inserire un biberon si preferirono per evitare di inserire una tettarella in bocca dei bebè

In realtà sono tecniche che hanno i loro pro e i loro contro

Non voglio parlare di questo in questa lezione perché non è l'obiettivo

ma cosa succede a livello naturale, nella ricerca di quello che vogliamo che è la suzione di un bebè?

Ci stiamo rendendo conto che in entrambi i procedimenti non avviene

Vediamo di nuovo i video

Con il cucchiaio abbiamo come un versare il latte ma non c'è una suzione

Dall'altro lato si vede come una scomodità, perché è un volume poco controllato

in cui si lascia fare alla gravità, c'è da fare molta attenzione con le barriere di protezione

C'è molta fuoriuscita dalla commisura, c'è poca mobilità delle labbra

le labbra fanno questo, piuttosto di fare questo, che è quello che ad esempio si richiede nella poppata al seno

Qui con il bicchiere si ha un poco più di mobilità rispetto a quello con il cucchiaio

ma anche in questo modo la mobilità è più compensativa con le labbra piuttosto che con la lingua

i cuscinetti di suzione non si attivano molto e quindi alla fine

non sono comportamenti che, se volessimo raggiungere un controllo oromotore stabile e sperato, lo favoriranno

E in quest'ultimo video voglio mostrarvi una valutazione di alimentazione

in un contesto di una prova strumentale

Quello che si sta facendo è una FEES

Si tratta di una valutazione endoscopica per valutare se la deglutizione è sicura o meno

Si ha davvero poca evidenza che il FEES si usi nei bebè

C'è molto sugli adulti ma sui bebè è poca

Che si possa fare, si fa, dipende anche dal reparto neonatale se è d'accordo o meno a farlo sulla base della scarsa evidenza presente

Personalmente, nel reparto dove lavoravo a volte si usava fare la FEES in bebè piccoli

Io dicevo all'otorino di farla prima dei 4 mesi perché prima il riflesso di suzione è appunto un riflesso, mentre dopo è controllato

Questo mi aiutava per sedare il bebè, come per tenerlo più tranquillo durante il processo

in modo che non fosse così scomodo

Quindi la suzione essendo che agiva come un riflesso, non essendo ancora scomparsa come caratteristica di riflesso, mi aiutava molto

L'abbiamo fatta diverse volte ed è stata una prova abbastanza buona

perché ci dava info molto importanti in quei casi in cui c'erano dubbi

in tal modo si poteva passare ad un'altra via di alimentazione

o se per qualche ragione si doveva prolungare l'uso di sonda

o perché non stava progredendo o c'erano dei rischi

Essendo che si deve sempre capire che l'immaturità del meccanismo
della suzione- deglutizione- respirazione

non sempre è collegato con una disfagia instaurata, a volte è solo perché è prematuro

e a questo punto aspettiamo il suo processo e facciamo il lavoro

Questo si è fatto per molto tempo, poi sono iniziati ad esserci questi conflitti di evidenza

a causa che non erano così forti, non c'erano molti studi a sostenerla

e da quel punto abbiamo iniziato ad avere qualche difficoltà

Ma comunque voglio mostrarvi che per me, essendo che questo bebè si trova troppo seduto

io gli darei un pochino di inclinazione, ovvio che non sdraiato

ma io preferisco i bebè con un pochino più di inclinazione nella poppata

perché un bebè prematuro non è pronto per stare così e questo mi crea molta compressione gastrica

e torno ad insistere che non mi piace la mano posta dove finisce il collo

perché rompe la catena muscolare e questo fa si che la testa faccia così e la lingua non possa lavorare bene

e quindi preferisco che stia sempre in questo modo

Vediamo quindi il procedimento

Quello che si fa quindi è di inserire una sonda per via nasale che arriva fino a dove possiamo vedere le corde vocali

in modo che vedremo il processo d'alimentazione, se ci sono segni di penetrazione / aspirazione

vediamo che... anche se non è un'esperienza piacevole,

il bambino lo sta gestendo abbastanza bene perché sta succhiando

Non so se avete notato gli hanno messo il biberon sin da prima

non solo nel momento dell'osservazione per rendere l'esperienza più confortevole

Poverino!

Questo viene visto da una telecamera che mostra come sta l'anatomia

e quando il bebè ingoia si vede cosa succede... Purtroppo qui non hanno messo cosa si vedeva nel video

Quindi dopo la valutazione completa e dei modi in cui vedere l'alimentazione

nel processo completo è fondamentale fare una diagnosi

Quale diagnosi daremo dopo tutta questa valutazione?

La diagnosi ci aiuterà a decidere cosa faremo

In neonatologia dobbiamo avere molto giudizio con la classificazione

se è disfagia o no, se è un'alterazione o se è un'immaturità

dobbiamo sapere differenziare questi aspetti

La proposta è che prima abbiamo una diagnosi di immaturità del meccanismo di suzione-deglutizione-respirazione

la quale si associa a neonati di pretermine che per la loro età gestazionale

non hanno ancora raggiunto una maturità neurologica e fisiologica

utile alla coordinazione sicura ed efficiente dell'atto di alimentarsi

Io quindi non potrei dire che un bebè di 30 settimane ha un'alterazione del meccanismo

perché esso non può stare alterato se non è maturo o non è maturato a seconda delle fasi dello sviluppo

Quindi di solito questa diagnosi di immaturità del meccanismo suzione-deglutizione-respirazione

la possiamo trovare nei minori di 34 settimane perché sappiamo

che dalla 34°settimana inizia ad esserci la coordinazione necessaria per l'alimentazione orale

Quindi comprendiamo che un bebè al di sotto delle 34 settimane

semplicemente non sarà pronto per iniziare l'alimentazione

perché ha le sue caratteristiche associate al fatto che è un bebè piccolino

In questo caso l'intervento che eseguiamo mira ad una stimolazione precoce non nutritiva

ad un'accompagnamento del neurosviluppo, a lavorare con la famiglia

eseguire la tecnica canguro, pelle a pelle

Se ci ricordiamo di Riley, la prima bebè che abbiamo visto, è probabile che lei avesse un'immaturità

e che velocemente avanzerà ma potrebbe anche essere che nel tempo

osserviamo altre alterazioni per varie cause

Ma dobbiamo comprendere se è più relazionato con il fatto che è piccolina

o con il fatto che c'è davvero un'alterazione?

Dall'altro lato un'alterazione del meccanismo si presenterà anche in prematuri

o anche in neonati di termine ma qui la differenza rispetto ad un meccanismo immaturo

è che la triade suzione-deglutizione-respirazione è già presente per fisiologia

ma non sta funzionando in modo efficiente o sicura

e qui vedremo segnali di stress come aspirazione, pause respiratorie prolungate

suzione debole, disorganizzata, se richiede molto più supporto specializzato per andare avanti con l'alimentazione

ci hanno messo tempo nell'avanzare con l'alimentazione senza rischi

è stato duro lasciare l'alimentazione
via sonda

Alla fine questa diagnosi quello che farà è aiutare una valutazione

che sia più biomeccanicamente dettagliata per stabilire un piano più associato a questo

In questo caso in questi bebè si possono fare più cose essendo più grande

e si può iniziare a provare come cambiano le abilità neuromotorie

per fare i primi accostamenti all'alimentazione al seno o a quello che si è deciso fare

E alla fine abbiamo la diagnosi di difficoltà di allattamento materno

essendo che ci sono bebè che passano per tutti i reparti*

ma continuano ad avere problemi con l'allattamento

nel senso che mangia bene con il biberon ma molto male al seno*

In questo caso * non sta nell'immaturità o nelle alterazioni

ma nel lavorare i fattori relazionati all'allattamento

Lavorare con le madri le tecniche, le posizioni, l'estrazione del latte

incluso a volte aspetti più emozionali, di legame

perché questa diagnosi ci permetterà di orientarci in modo integrale

Non basta solamente che il bebè si alimenti e già si va per il biberon

Cosa succede con il latte materno? Cosa succede con l'allattamento se la madre desidera allattare?

Quindi questi sono aspetti importanti

Voglio ingrandire la webcam

Al bebè voglio posizionarlo in questo modo e quello che io preferisco

ho diverse tipologie di biberon ma ora quello che voglio mostrarvi

e che io preferisco sempre tenere
così il biberon

e se notate in questo modo mi restano queste dita libere

perché un dito lo metterò alla base della lingua e le altre 2 le metterò sulle guance

e questo mi permette anche di sostenere il controllo oromotore del bebè

e che non stia facendo solo questo o questo, cosa che fanno molti terapeuti

in modo che mangi, iniziano a girare il biberon, a muoverlo come per dare fastidio

ma in realtà ciò non ha molta base sulla motricità orofacciale

Quindi le istigazioni oromotorie sono sulle guance, sulla base della lingua

è questo che darà al bebè un input motorio per una risposta ad un input sensoriale

per avere una risposta motoria e che pertanto attivi nuovamente la suzione se stava avendosi una pausa

Ripeto, io lo prendo in questo modo e non importa la dimensione del biberon

quanto sia grossa o quanto sia lunga

Qui ne ho un'altra, una *

è come se le mani alla fine mi danno sempre la possibilità di fare questo

e che durante una suzione io possa appoggiare le mie mani sulle guance

e che questo mi dia un input qui per riattivare la suzione

Abbiamo terminato in questo modo la lezione e tutto il modulo 2

Spero che vi sia piaciuto e nel prossimo vi mostrerò tipologie di biberon e altro

*

A presto rivederci nel prossimo corso!