LEZIONE 3 - MODULO 2 - LOGOPEDIA NEONATALE

Essendo che ora stiamo parlando di alimentazione è fondamentale

comprendere anche che non tutti sono pronti per alimentarsi per via orale dall'inizio

e questo è molto importante, quasi ovvio, ma se qualcuno di voi non si è mai trovato dinanzi ad un'unità neonatale

potrebbe non avere molta familiarità con il fatto che la maggioranza dei bebè prematuri

a meno che non nasca ad esempio un prematuro tardivo in questo caso non inizierà con il sondino

mentre invece la maggioranza inizia
con la sonda

Tutto questo dipenderà dalla maturità, dallo stato clinico e pertanto si adatteranno le vie nutrizionali

Nelle prime tappe quindi la maggioranza iniziano con una nutrizione parentelare totale

che si somministrerà per via endovena* che gli fornirà tutti i nutrienti essenziali

nell'attesa che il sistema digestivo si prepari insieme alle abilità oromotorie

e queste strategie sono vitali perché i primi giorni o settimane, specialmente i prematuri estremi

il loro intestino non è ancora funzionalmente maturo

Successivamente si avanzerà verso un'alimentazione più enterale che è con sonde

Comprendiamo quindi che la parenterale è per via venosa

e ci sono vari punti di via venosa, come si vede nella prima voto che vi sto mostrando

e dopo si prosegue verso un'alimentazione più enterale dove si usano sonde

Le sonde più usate sono quelle orogastriche e le nasogastriche

che ci permetteranno di somministrare finalmente il latte umano o la formula direttamente nello stomaco

E non vi ho detto ancora che la parenterale non è latte ma sieri

è una nutrizione diversa perché
va per via venosa*

Entrambe le vie, sia l'orogastrica e la nasogastrica saranno efficienti

ma la scelta dipenderà dal contesto clinico

Vediamo nella foto in basso un bebè con oro e con naso

Pe esempio le sonde orogastriche sono preferibili per i bebè prematuri più piccoli

o che hanno bisogno di un supporto respiratorio come un sipap nasale*

in modo da evitare questa interferenza di avere le narici ostruite

Inoltre c'è un rischio maggiore di creare ostruzioni nasali

ed è meglio perché in tal modo teniamo le vie respiratorie libere

Invece la nasogastrica si usa per i neonati che già sono più stabili

o per quelli che non hanno bisogno del supporto ventilatorio nasale

Il passaggio alla via orale, che sia mediante il biberon o direttamente al petto

si svolge quando un bebè mostrerà una stabilità cardio respiratoria

una maturità neuromuscolare e ovviamente un'adeguata coordinazione della triade
suzione-deglutizione-respirazione

Sarebbe fondamentale che il latte umano, non solo per i suoi valori nutrizionali

ma anche per il suo impatto di protezione immunologico

ed anche per come influisce sullo sviluppo orofacciale

fondamentale quindi sarebbe che si presenti come la prima forma per via orale

dopo essere passati per la via enterale

E si è dimostrato che riduce l'incidenza di infezioni e dovrebbe quindi incentivarsi

Per questo la transizione tra le vie di alimentazione dev'essere vista come un processo progressivo

molto accorto perché anche questo lavoro influirà sul neurosviluppo

Quando lavoriamo all'interno dell'unità con le abilità otomotorie e con quello che è di per sé la terapia

di solito a noi logopedisti piace lavorare con una bocca libera

e quindi è meglio che la sonda sia via naso ma ovviamente bisogna assicurarsi

che la via respiratoria non abbia difficoltà e che tutto sia ok

perché sappiamo che in qualche modo la sonda occluderà un poco il passaggio dell'aria

ma a livello sensoriale non ci piace molto una sonda via bocca

perché produce o iper risposta nella prima fase e sarebbe a dire

molti segnali di stress, come tra i vari ipersalivazione

oppure, alla lunga se resta, iporisposta, come una desensibilizzazione della zona

quindi riflessi inibiti, debolezza, ecc.

Ed è molto importante considerare che la sonda deve stare ben posizionata

non come in qualsiasi parte, ce ne sono alcune che è come se vadano verso il basso e* il palato

e quindi produrrà molto fastidio a
livello del*

Nella pratica neonatale una delle decisioni più frequenti è la scelta

tra la sonda orogastrica e quella nasogastrica ed è proprio quello di cui stiamo parlando

perché questa decisione seppure sembra minore avrà implicazioni funzionali, respiratorie, nutrizionali

ed è davvero molto importante soprattutto per i bebè prematuri

Solitamente come detto si usa prima quella orogastrica, in primis in modo

che non interferisca con la via respiratoria

ed io so che in questa * potranno esserci medici, pediatri che non saranno d'accordo

ed è normale, io credo infatti che bisogni analizzare caso per caso

non dovremmo prendere una decisione generalizzante

perché è meglio considerare caso per caso sulla base di quello che ho terminato di mezionarvi

in merito alle vie di alimentazione e di quello che faremo a livello oromotorio

Cosa ci dice l'evidenza?

Ci invita a considerare la scelta

ed in questo saggio clinico randomizzato si è comparata l'alimentazione intermittente per bolo*

usando sonde orogastriche vs quelle nasogastriche in 98 pazienti/bebè prematuri che erano clinicamente stabili

I risultati furono abbastanza buoni perché quelli che ricevettero alimentazione con sonda nasogastrica

raggiunsero l'alimentazione completa via orale in un tempo decisamente più breve

rispetto a quelli che si alimentarono via sonda orogastrica

Questo perché è inerente al lavoro che facciamo a livello oromotorio

e questa sonda in qualche modo sta interferendo con il nostro lavoro

a livello sensoriale e a livello motorio

Quindi l'importanza di dove metterla incide anche sul risultato ed infine sulla dimissione

Quando ho iniziato a lavorare nell'unità neonatale dov'è iniziato il mio lavoro in Cile

i miei focus erano molto diversi rispetto a quello che di solito faceva l' unità

E ho dovuto fare molti discorsi e mostrare le evidenze

sempre mettendo in risalto il valore di eseguire dimissioni senza recidive

avremo dimissioni più celeri, con una maggiore liberazione di letti

era alquanto crudo dover parlare di numeri e non di risultati umanizzati

ma nell'unità sappiamo che è piena di prematuri e dobbiamo aprire *

e quindi parlare con questi numeri mi serviva per rafforzare i miei focus

in modo che mi dessero l'opportunità di metterle in pratica, e così è stato

Si sono trovati anche altri risultati come l'incidenza di aspirazione e di spostamento della sonda

è stato minore nel gruppo con la sonda nasogastrica

Pertanto si ha un maggior controllo della sicurezza ed è ovvio

perché all'interno della bocca c'è molto spazio dove muoverla

Inoltre i lattanti con sonda nasogastrica recuperarono il peso in modo molto veloce

aspetto fondamentale perché ci parla dell'evoluzione di un neonato ospedalizzato

*che quello che non si è osservato furono differenze significative tra i 2 gruppi

in termini di eventi avversi come *necrotizzante, bradicardia e desaturazione

come se non ci fossero state differenze significative tra l'uno e l'altro

Questo studio ci viene a ricordare che la scelta della via di alimentazione dev'essere individualizzata

io so che ci sono protocolli *stabiliti ma ci sono cose che dobbiamo individualizzare

perché la posizione di una sonda a livello nasogastrico, *non in modo immendiato

ma già dopo un giorno e con una valutazione completa e corretta

e che ci suggerisce cambi di sonda ci aiuterà ad avanzare più rapidamente

L'avanzare della sonda significa che il bebè è più stabile, che non ci sono compromessi respiratori

e ovviamente non dobbiamo dimenticarci la qualità dalla sonda

ossia il tipo di fissaggio, e quindi la valutazione giornaliera è importante di come si trova

Sta ben posizionata? Sta dando fastidio? Lo stato respiratorio continua ad essere ottimale o è cambiato?

Dovremo cambiare la sonda? E' migliorata?

Ovviamente il tema respiratorio continua ad essere il fattore chiave per prendere una decisione

per quando decidere se metterla via naso o via bocca

Pertanto quando un neonato inizia la sua alimentazione attraverso questa nutrizione parenterale totale

verso una transizione alla via orale, che sia attraverso il petto della madre o del biberon può tardare

e questo è quello che voglio che si colga in questa prima lezione

ossia che ciò dipende da fattori multipli: stabilità clinica, maturità neurologica

la coordinazione tra suzione-deglutizione-respirazione, tra i molti altri *

e * l'alimentazione per sondino che sia naso o orogastrica anche questa

si muterà in una via principale per assolvere a tutte queste esigenze nutrizionali

fino a quando non si raggiungerà una nutrizione orale

Tuttavia la letteratura ci segnala che fisiologicamente molti bebè sono potenzialmente pronti

per cominciare a provare un'alimentazione orale a partire dalla 34° settimana

perché è connessa con l'organizzazione della saturazione

perché c'è un miglior* della stabilità cardiorespiratoria, perchè c'è una saturazione migliore

ma questo significa che tutti i bebè sono automaticamente pronti per iniziare via bocca alla 34° settimana?

Ve la lascio lì come una domanda, perché la verità clinica è un'altra

e questa è quella che dovremmo considerare, non dovremo nemmeno, scoccate le 34 settimane

iniziare con l'alimentazione orale senza
aver fatto nulla prima

e in molte unità si esegue un focus basato sul provare e sbagliare che già non suona bene

perché quello che si fa è iniziare la via orale considerando soltanto l'età

ossia, alla 34° settimana si parte senza considerare altri fattori fondamentali

come lo sviluppo neurosensoriale, le abilità oromotorie, il controllo globale

come risponde allo stato, come risponde alla tensione del medio*

Questo focus sul provare e sbagliare, di andare per tentativi

oltre a non essere individualizzato potrebbe interferire negativamente sullo sviluppo del bebè

Per questo è fondamentale il ruolo dei professionisti, dei terapeuti

specialisti di quello che è il controllo oromotorio e motricità orofacciale neonatale

perché avremo in tal modo uno sguardo più umano e personalizzato

Il nostro intervento inoltre permetterà di valutare in modo integrale

quando realmente un bebè è pronto
per iniziare

cosa che non ha molto a che vedere
con le settimane

Claudia * è un'autrice brasiliana che ha molte referenze sui modelli del lavoro neonatale

e menzionava nel 2000, 25 anni fa che dovremmo iniziare a lavorare molto prima della settimana 34

ma non aspettare la settimana 34 per iniziare totalmente con l'alimentazione orale

Possiamo partire quando si avrà
stabilità clinica

ma ciò nonostante non inizieremo con l'alimentazione orale, ma con altre abilità

Quindi l'autrice nel suo testo riformula questo modello rigido di età gestazionale quale unico criterio

e promuoviamo un cambio più votato ad una transizione dell'alimentazione

che sia progressiva, rispettosa e
controllata, ovviamente

In questo modo terminiamo questa lezione, spero molto che vi sia piaciuta

* non partiamo con gli aspetti della valutazione

ma è importante ed essenziale comprendere questi fattori prima di andare alla valutazione

Ci vediamo alla prossima lezione.
A presto, ciao.